某产险公司健康保险核赔指引（10页）.pdf

目录
疾病医疗案件3
疾病身故案件8
健康险核赔常见问题8
第一节
疾病医疗案件
一、了解承保基本情况
（一）核对承保险别。在我公司条款中，涉及疾病医疗保险责任的条款基本均属于附加险条款，其主险一般为意外险（承保身故、残疾烧伤等保险责任），因此应注意核对主险与附加险的保险期限、承保对象等是否吻合；
（二）核对相关保险条款适用性、赔款计算方式。医疗费用报销型险种，其免赔额、赔付比率等常常有所不同，除关注条款外，还应注意保单有无特别约定，或批单等对责任范围有无改动；
（三）核对被保险人身份以及保单投保方式。一般而言，对于医疗费用报销型保险，其保险金收益人均为被保险人本人。以法人机构为投保人的，应了解出险人员是否在承保清单范围内。对于不记名式投保的，如建工团意险（以建筑面积或工程总报价承保），应要求提供被保险人的工资发放证明、劳动合同等；
（四）核对是否续保。一般而言，只有前后两年度保单之间无时间间隙，才能认为属于续保保单；
（五）核对保单保费缴纳情况。
二、了解出险情况
（一）核对出险时间是否在保单保险期限范围，审查出险时间是否接近保单的保险起讫期，以及出险时间与出险原因之间的关联性；由于疾病的发展过程较长，不能单纯的认为出险时间即首次诊断确诊时间；
（二）了解疾病确诊日期是否远离观察期。疾病医疗保险首次承保均设置观察期（一般时间为3个月），对于疾病确诊时间在观察期内的，应予拒赔处理；对于疾病确诊时间接近观察期的，应根据保险金申请人提供的索赔资料，如病历、诊断证明、住院志、出院小结等，合理科学的推断被保险人的实际患病时间，如该时间在观察期截止前，则应作拒赔处理；续保情况，如能合理推断患病时间在续保保单起始日之前，首保保单所设观察期之后，则应在患病时间所对应保单年度内予以赔付，不可使用本保单年度内的保险金额（原因在于对于本保单年度，该病已属既往未治愈疾病）；