台湾地区全民健保实施按病种付费的经验及启示（3页）.pdf

【摘要】 对台湾地区从1995 年3 月1 日实施全民健康保险以来按病种付费的演变过程做了介绍，描述了“论
病例计酬”和“台湾版诊断相关分组”的具体实施方法及其对医疗费用与质量的影响，并从制度层面和医疗机
构层面提出推广按病种付费的建议。
【关键词】 按病种付费；台湾全民健保；诊断相关分组
2009 年3 月，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。依据此指导原则，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，“住院与门诊大病的医疗费用支付，应该探索以按病种付费为主的付费方式”，并提出“按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法”。因此，全国各地纷纷开展按病种付费的试点工作。中国台湾地区自1995 年3 月1 日实施全民健康保险（以下简称“全民健保”），虽然基于相对点值的按项目付费始终是全民健保最主要的支付方式，但为了解决快速增长的医疗费用，在全民健保开办之前就已经开始计划按病种付费的支付方式，并于全民健保实施后两个月开始实行，最初主要以手术或处置为分类标准的论病例计酬，其后逐年增加论病例计酬实施病种，并于2010 年1 月1 日开始分5 个阶段推动台湾版诊断相关分组（Tw-DRGs）的按病种付费制。台湾地区在医疗制度、民众就医习惯以及历史文化背景都与大陆有很多相似之处，因此台湾推动按病种付费的经验值得借鉴。
1 按病种付费的前身——论病例计酬（case payment）
论病例计酬支付方式是一种定额给付的预付制，是以主诊断或是主手术作为分类依据，这种支付方式仅针对诊疗内容单纯、诊疗技术成熟的病种实施。优点为争议性较小，推动较容易，而且医疗机构接受度较高；缺点为
病种分类不全面，容易产生疾病分类取巧行为［1］。1987 年台湾长庚医院与公务人员保险处商定6 种外科手术，在病人住院治疗期间不论接受医疗项目多少，均以预先协议的支付金额给付，称为论病例计酬，成为台湾实施按病种付费的先例［2］。
全民健保开办之初，医疗机构申报数据尚未建立，因此仍沿用按服务项目付费方式。全民健保开办后，健保局
采用渐进方式，于1995 年5 月推出正常分娩论病例计酬支付，于1997 年7 月逐步推向其他专科及较复杂手术的论病例计酬。2009 年已实施52 个病种，全年住院患者中论病例计酬给付金额占到10.5%。
根据台湾《全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准》，台湾全民健保论病例计酬的支付原则包括：（1）出院主诊断及主手术（或处置）ICD-9-CM 码须符合论病例计酬支付标准所列诊断码及手术（或处置）码；（2）论病例计酬支付标准所列基本诊疗项目必须完成规定项目的65% ；（3）病人出院时应符合论病例计酬支付标准所规定的出院状态；（4）论病例计酬支付标准中所订支付点数，已包含病房费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等健保支付标准所订相关费用；（5）若未依规定完成治疗，病人即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报；