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台湾地区全民健保实施按病种付费的经验及启示(3页).pdf

【摘要】 对台湾地区从1995 年3 月1 日实施全民健康保险以来按病种付费的演变过程做了介绍,描述了“论
病例计酬”和“台湾版诊断相关分组”的具体实施方法及其对医疗费用与质量的影响,并从制度层面和医疗机
构层面提出推广按病种付费的建议。
【关键词】 按病种付费;台湾全民健保;诊断相关分组
2009 年3 月,国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。依据此指导原则,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出,“住院与门诊大病的医疗费用支付,应该探索以按病种付费为主的付费方式”,并提出“按病种付费可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法”。因此,全国各地纷纷开展按病种付费的试点工作。中国台湾地区自1995 年3 月1 日实施全民健康保险(以下简称“全民健保”),虽然基于相对点值的按项目付费始终是全民健保最主要的支付方式,但为了解决快速增长的医疗费用,在全民健保开办之前就已经开始计划按病种付费的支付方式,并于全民健保实施后两个月开始实行,最初主要以手术或处置为分类标准的论病例计酬,其后逐年增加论病例计酬实施病种,并于2010 年1 月1 日开始分5 个阶段推动台湾版诊断相关分组(Tw-DRGs)的按病种付费制。台湾地区在医疗制度、民众就医习惯以及历史文化背景都与大陆有很多相似之处,因此台湾推动按病种付费的经验值得借鉴。
1 按病种付费的前身——论病例计酬(case payment)
论病例计酬支付方式是一种定额给付的预付制,是以主诊断或是主手术作为分类依据,这种支付方式仅针对诊疗内容单纯、诊疗技术成熟的病种实施。优点为争议性较小,推动较容易,而且医疗机构接受度较高;缺点为
病种分类不全面,容易产生疾病分类取巧行为[1]。1987 年台湾长庚医院与公务人员保险处商定6 种外科手术,在病人住院治疗期间不论接受医疗项目多少,均以预先协议的支付金额给付,称为论病例计酬,成为台湾实施按病种付费的先例[2]。
全民健保开办之初,医疗机构申报数据尚未建立,因此仍沿用按服务项目付费方式。全民健保开办后,健保局
采用渐进方式,于1995 年5 月推出正常分娩论病例计酬支付,于1997 年7 月逐步推向其他专科及较复杂手术的论病例计酬。2009 年已实施52 个病种,全年住院患者中论病例计酬给付金额占到10.5%。
根据台湾《全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准》,台湾全民健保论病例计酬的支付原则包括:(1)出院主诊断及主手术(或处置)ICD-9-CM 码须符合论病例计酬支付标准所列诊断码及手术(或处置)码;(2)论病例计酬支付标准所列基本诊疗项目必须完成规定项目的65% ;(3)病人出院时应符合论病例计酬支付标准所规定的出院状态;(4)论病例计酬支付标准中所订支付点数,已包含病房费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等健保支付标准所订相关费用;(5)若未依规定完成治疗,病人即因故出院者,整笔医疗费用应按实际医疗费用申报;

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