某产险公司意健险理赔实务指引（30页）.doc

目  录

一、申请书填写注意事项
二、初审和立案
三、事故调查
四、确定保险责任
五、赔款理算
六、核赔
七、赔付处理
八、结案管理
九、有道德危险的疑难赔案处理
十、有关单证格式附表

本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。适用于意外险、健康险各险种。

一、申请书填写注意事项
要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：
（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；
（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；
（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；
（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

二、初审和立案
（一）审核出险时保险合同是否有效
初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：
首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。
（二）审核出险事故的性质
初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：
首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。