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政策性健康险理赔操作流程指引(12页).pdf

第一章  总则
为规范政策性健康险理赔流程,提升管理与服务能力,促进政策性健康险业务持续稳健发展,根据《人身保险业务基本服务规定》 、 《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》 、 《中华
联合财产保险股份有限公司城乡居民大病保险理赔管理办法》等规定,结合本公司实际,制定本流程指引。
本指引所称政策性健康险是指由政府组织投保, 商业保险机构承办,为城镇职工或城乡居民提供保障的医疗保险,主要包括城乡居民大病保险、城镇职工基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民补充医疗保险、新型农村合作医疗保险、新型农村合作补充医疗保险、城乡低保人员医疗保险等。
政策性健康险赔案要严格按照“一人一案”的原则进行理赔处理及系统录入,严禁把多个被保险人的案件归集到一个赔案中处理,确保理赔数据真实有效。
第二章  理赔操作流程
一、流程图
二、接报案
(一)接报案流程图
(二)接报案方式
报案应由 统一服务专线人员受理,其他业务人员在接到报案后应立即指导客户向 服务专线人员报案。但由于政策性健康险的特殊性,除 直接接报案外,各机构可根据自身情况,对不能直接进行理赔程序的案件(如医院、社保机构先行垫付案件) ,采用“二次报案”原则。
首次报案,由客户向承保机构理赔人员报案,理赔人员手工登记报案台账,并引导参保人员完善社保医疗结算;二次报案,待社保机构完成参保人员的医疗费用结算后,根据参保人员的医疗结算单以报案台账方式定期向公司 专线报案。
大病系统未设置报案平台,应建立系统外手工接报案台账。
(三)工作流程
1、报案受理。人险系统采用客户电话、柜台报案或二次报案;大病系统通过对接的社保机构系统数据信息自动传递接收报案信息,未与社保机构进行对接的保单手工接

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