XX省建筑施工人员人身意外伤害保险理赔细则（3页）.doc

第一章总则
第一条为了进一步规范全省建筑施工人员人身意外伤害保险（以下简称意外伤害保险）理赔工作，保证理赔工作效率和质量，维护投保和承保双方利益，依据XX建监总发（20XX）XX号《关于实施建筑施工人员人身意外伤害保险工作的暂行规定》，制定本细则。
第二条本细则适用于全省意外伤害保险理赔工作。
各级代理机构在办理投保手续时，应将此细则告知或发至投保单位。
投保单位发生意外伤害事故后，应按此细则规定的程序提交事故报告及理赔申请。
承保单位在接到省总代理处的派遣令后，七日内前往理赔地点。
第二章理赔范围
第三条合同保险责任有效期内，在施工现场或施工期间指定的生活区域内从事建筑施工及其与建筑施工相关的工作人员，因遭受意外伤害事故而致身故或伤残的，均在保险责任理赔范围之内。
第三章事故报告程序
第四条投保单位发生人身意外伤害事故后，应在4小时内填写好伤亡事故报告登记表（以下简称事故报告，见附表3），加盖单位公章，报当地意外伤害保险代理机构。
第五条当地意外伤害保险代理机构接到事故报告并经调查核实后，在事故报告表上加盖代理专用章，8小时内在报分理处的同时，上报省总代理处。
第四章事故理赔程序
第六条投保单位填写理赔申请表（见附表3）后，交当地意外伤害保险代理机构。
第七条各级代理机构应对理赔申请单位出具的资料进行核查，确认其手续完备、合法后，分理所应及时上报分理处，由分理处汇总后，上报省总代理处。
第八条申请意外伤害医疗保险费应具备的手续：
1、保险单复印件，“三级安全教育”人员名单；
2、理赔申请表；
3、出险人身份证复印件或户籍复印件；
4、所有门诊病历、住院病历（首页、出院小结）；
5、医疗费票据原件；
6、医院的诊断证明。
第九条申请意外残疾赔偿金：
1、具备本细则第八条所列的所有材料；
2、由法定的鉴定部门出具的残疾鉴定书。
第十条申请意外身故赔偿金：
1、具备本细则第八条所列的所有材料；
2、医院出具的死亡证明；
3、由户口所在地公安机关出具的户口销户证明；
4、受益人的户籍证明及与身故人的关系证明；
5、领取赔偿金的委托书。
第五章理赔时限
第十一条被保险人因遭受意外伤害事故而致身故或伤残的，依据下列规定时限予以理赔：
1、死亡事故：在事故中当场死亡者或自事故发生之日起，在180日内因医治无效死亡者，均从死亡之日起，投保单位须按本细则第四章第十条之规定申请理赔。
2、伤残事故：自事故发生之日起，180日内治疗仍未结束者进行伤残鉴定，投保单位应按本细则第四章第九条之规定申请理赔；180日以内治疗结束者，投保单位应按本细则第四章第八条之规定申请理赔。
第六章理赔金额
第十二条被保险人身故、伤残及医疗费赔付金额的划定：
1、意外医疗保险金：
①被保险人有效医疗费(包括抢救费)在一仟元（含1000仟元）以下者，按70％赔付，一仟元以上、三仟元（含3000元）以下者按80％赔付，叁仟元以上者按90％赔付。
②被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，均予赔付医疗保险金，但累计金额达到陆仟元时，该被保险人医疗保险责任终止。但残疾和死亡保险赔付责任继续有效。
③其发生支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险