保险公司团险理赔作业细则（39页）.doc

第一篇    基本理论
第一章    基本原则
第一节    目的
主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。
第二节  适用对象
生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。
第三节  团体保险概述
1、团体保险的定义
团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。
2、团体保险的特点
2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。
2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。
2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。
2.4保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。
第四节  团体保险理赔
一、团体保险理赔的特点：
最大限度的实现客户利益。保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。
客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。
团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。
二、团体保险理赔的作用：
理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。
团险理赔应贯彻以下原则：
1、从实原则
理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实，指意外事故、疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。
2、公平原则
理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。
3、效率原则
理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。
三、团体保险理赔审核的法律依据：
团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。
相关的法律法规主要有：
1、保险相关，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》及其保险监督部门的相关文件。
2、其他法律，主要有《民法通则》、《合同法》、《继承法》、《交通法》、《劳动法》等。
3、医疗相关，主要有《社会医疗保障制度》、《医疗机构管理条例》、《病历书写管理规范》等。