新光产物雇主意外责任保险要保书（2页）.doc

保险单号码              第            号本单系             号续保    险别代号05
被保险人                                             请填统一编号或身分证字号
康熙企业有限公司                                             80141173   
住所(通讯处)    台北市综笑路1000号
保险期间    自民国 99  年  09 月  09  日 24 时起至民国 100 年 09  月  09  日 24  时止
被 保 险 人
经营业务种类     螺丝螺帽加工    业务代号
职业代号    免写
被 保 险 人
经营业务处所    台北市综笑路1000号
保險期間內　　　　
估价薪资总额    免写
保险种类    承保范围    保险金额（新台币元）    每一事故
自负额（新台币元）
雇主意外
责任保险    
11    每一个人伤亡    详名册    2000及社会保险优先给付
12    每一意外事故伤亡    详名册    
13    保险期间内最高赔偿金额    详名册    
职业灾害补偿责任附加条款    
14    是否加保：■是  □否
总 保 险 费
(新 台 币 元)    4700
附 加 条 款    免填
注意事项：
一、    本保险单所记载事项，如有变更，被保险人应立即向本公司办理批改手续，否则如有任何意外事故发生，本公司不负赔偿责任。
二、    保险费之交付以本（分）公司签发之正式收据为凭。
三、本保险单非经加盖本公司保险单出单专用章，不生效力。
要保人签章：  公司大小章                         
 要保日期：    年    月   日
核 定    复 核    再 保    初 核    经 办    收 费