某产险公司意外伤害保险和短期健康保险核赔手册（58页）.pdf

目  录
一章  总则  2
二章  理赔实务作业细则 3
一节  报案  3
二节  调度  6
三节  受理立案  6
四节  审核理算   15
五节  审批   32
六节  结案   32
七节  给付   33
三章  理赔调查作业规则  35
一节  一般规定   35
二节  理赔调查细则   39
三节  理赔调查途径   42
四节  理赔调查文书   52
五节  各类保险事故理赔调查要点   54 

第一章  总则
目的
为规范意健险理赔的业务管理， 保证理赔的质量和效率， 有效控制经营风险，提升客户满意度，根据保险法律法规和理赔管理制度，结合理赔作业的实际情况，制定本手册。
二、适用范围
本手册适用于总公司和各分支机构相关岗位为完成意健险理赔而进行的各环节的理赔操作，包括客户报案登记、调度、理赔查勘、受理立案、理算审核、审批、结案、给付等。
三、理赔原则
理赔必须以事实为依据， 遵守国家法律法规和公司核赔制度， 遵循“客观、公正、迅速、准确”的原则，为客户提供公平、合理和满意的服务，履行保险合同，兑现合同承诺，为公司控制风险。 
第二章  理赔实务作业细则
第一节  报案
报案是指保险标的发生保险事故后， 报案人将该事故情况及时通知给保险公司的行为。报案是被保险人及受益人的法定义务。报案环节是客户向公司申请理赔的第一步骤， 通过报案信息，理赔人员可以了解到事故发生的第手资料，发现赔案可能存在的疑点，应引起理赔人员高度重视。
接待报案时， 理赔人员应礼貌周到， 不允许做任何与结论有关的理赔承诺。
报案主体
保险金受益权利人 （以下简称权利人） 、 被保险人的亲友和保险事故的知情人、保险公司的代理人。
二、报案方式
1上门报案：报案人至公司的客户服务中心柜面报案。
2电话报案： 报案人可拨打公司客户服务热线XXXXXXX或拨打机构报案电话，向公司报案。
三、报案期限
保险事故发生后，相关权利人应在第一时间通知给公司。
根据 《保险法》 第二十二条规定， 投保人、 被保险人或者受益人知道保险事故发生后， 应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知， 致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分， 不承担赔偿或者给付保险金的责任， 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。