建工险案例分析（6页）.doc

一、案情简介及分析；
二、承保存在的问题
三、解决方案
四、意见及建议
案情简介：2012.9.11.我司接到了这样一起案件，报案人讲述：9月11日06：30分一名工人工作时不慎从楼梯上摔下来当场死亡。接到报案后，我司派人到施工现场进行查勘，首先向目击者（报案人）了解相关情况，事故经过是这样的，因当日工地停电，故报案人安排工人打扫卫生。大约6时30分左右，他与被保险人一前一后地走，走到二楼，忽然感到身后没有声音了，回头一看，被保险人仰面倒在二楼施工洞旁边的平地上死亡了。马上拨打120,120一听没有呼吸了，就没有来，也没有报警。” 
通过对事故现场的调查及目击者的询问，机构对被保险人的出险原因表示怀疑，案件报上来之后，根据案情，要求机构对目击者做进一步的调查，既然是从楼梯上摔下来的，被保险人身体其它部位是否还有外伤，目击者说没有，也没有其它人在场，和被保险人家属联系，因为家属当时不在现场，也说不清楚出险原因和出险经过，目击者就是说他从楼梯上摔下去的，案件调查陷入了僵局，始终没有突破口，考虑再三，通过当地经侦部门的协助，了解到该案件出险后已向派出所报案，并调取了目击证人初某和另一名工人邴某在派出所内做的询问笔录，最终揭示了案件的真相：当天5时许，工友邴某起床洗脸时，发现睡在隔壁房间的被保险人仇某衣衫不整，死在房间内。发现仇某死亡后，工地相关人员拨打了120，并通知了仇某的儿子。120急救车到达工地后，为仇某做了心电图等检查，确认仇朋章已经死亡，。在仇某儿子的一再要求下，初某打电话报了警。
当日公安机关出具一份死者尸体初步检验报告，上面写到：于2012年9月11日6时30分接报案：死者5时20分被工友发现在二楼住处死亡，通过对尸僵强度、尸斑等检验情况，初步认定死亡原因为猝死；根据派出所对死者儿子和目击者初某的询问笔录，提到工友邴某起床后发现被保险人死在房间内。最终认定仇某是在非工作期间因猝死导致死亡的，给予拒赔处理。
 通过对案件进一步调查，了解到初某故意向仇某家属隐瞒了仇某投保意外险的事实，仇某家属多次上访后，投保单位赔偿11万元，出险后向我公司虚构了仇某的出险经过、隐瞒了经120抢救及报警的事实，在没有受益人授权的情况下，投保人向我司提出了理赔。
遭到拒赔后，虽然投保单位不具备领取保险赔款与诉讼的主体资格，投保单位却将我司告上了法院，但当地司法环境不是很好，法院已立案，目前正处于调查取证阶段。
案件分析：猝死是意外险中很常见的一种情况，是急性症状发生后即刻或者在1小时内发生的意外死亡，猝死属于疾病，并不属于意外，特点是死亡急骤，自然死亡或非暴力死亡，发病率较高，与意外死亡很难区分。
对于保险公司来讲，在理赔的实务处理中，最重要的一点就是案件定责，由于死亡原因的不明确性、报案的滞后性、风俗习惯死者家属不配合尸检等多种因素，导致保险公司在意外险的定责方面难度很大，尤其作为意外险难以排除的除外责任——猝死，已经成为困扰保险公司对意外死亡案件定责的难题。
也不可避免有不法之徒利用保险责任界定难、保险公司举证难这一特点，编造保险事故