短期人身险医疗核损实务规程（39页）.doc

目录
总则    3
第一章 医疗核损工作总体要求    4
第二章 医疗核损工作流程和操作细则    5
一、操作流程    5
二、操作细则    5
1、接收核损资料5
2、整理医疗核损资料5
3、审核医疗核损资料，并出具意见6
1）对被保险人情况进行审核，获得案件基础信息6
2）对查勘案件审核，确定当时的出险情况6
3）对医疗资料进行审核，确定被保险人的整体情况6
（1）医疗资料的主要内容 6
（2）医疗资料的审核方法17
（3）审核时的注意事项18
（4）提出复勘的标准19
4、在对被保险人整体情况评估的基础上进行医学分析20
（1）症状分析20
（2）病史分析20
（3）病因分析21
（4）诊断分析22
（5）鉴定分析22
5、意外伤害分析22
（1）意外伤害分析内容和方法23
6、对被保险人的治疗进行分析后，对治疗过程进行审核25
（1）治疗过程的主要治疗项目内容（医疗核损内容）25
（2）医疗核损的原则26
（3）医疗核的核损操作内容 26
第三章 医疗核损管理    32
一、医疗核损工作目的    32
二、医疗核损工作职责    33
三、医疗核损工作标准    34
四、医疗核损工作岗位要求    34
第四章 医疗核损员管理    36
一、医疗核损员工作条件    36
二、医疗核损员工作职责    37
附件一：《人身险医疗核损单》    38
附件二：《人身险医疗费用剔除费用明细单》    39

医疗核损实务总则
1、为全面提升人身险医疗核损工作质量，控制经营成本，创造医疗核损工作的内涵价值，实现人身险的经营效益，提高客户的满意度，实行理赔的专业化、专门化的管理，促进人身险业务的健康快速发展，特制定本医疗核损实务。
2、本医疗核损实务适用于XX保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部，作为各级构在医疗核损工作的标准。
3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《医疗核损管理》、《医疗核价人员管理》四章。

第一章医疗核损工作总体要求
1、领导重视、医疗核损人员到位是开展医疗核损工作的前提。总公司要求各分公司根据各自情况配备医疗核损人员的数量，原则要求涉及到人身伤害的案件必须经过医疗核损人员进行审核。如中支公司没有专职的医疗核损人员，应报上一级公司核损员审核或按照就近原则在有专职医疗核损人员的机构进行审核后，再由本级构核赔人进行核赔。
2、本人身险核损实务应作为分公司、中心支公司的核损依据，各级构应严格按照该实务的标准进行核损。
3、分公司通过本实务的学习，应进一步强化分级管理意识，努力提高分公司医疗核价人员的综合管理能力，并指导所属机构开展医疗核损工作，在合理、合规的前提下，通过医疗核价最大程度地挤干人伤医疗的水分。
4、加强分公司的考核体系建设，分公司应强化对所辖机构医疗核价工作的考核，并将考核结果上报总公司，总公司将根据各分公司的考核结果对分公司的综合医疗核损情况进行评估，并向核赔岗提供建议，对核赔权限适当调整。
5、各分公司通过本实务的学习，应按照实务的标准制定培训计划，以全面提高所辖机构的医疗核损水平。