未决赔案管理实施细则（21页）.doc

第一章  总则
第一条  为了加强对未决赔案的管理，准确掌握理赔数据，提高赔案估损的准确性，确保公司未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，特制定本实施细则。
第二条  制定本实施细则的依据是《XX保险有限公司未决赔案管理规定（2008年修订版）》及《XX保险有限公司未决赔款准备金管理暂行办法》、《XX保险有限公司未决赔款准备金管理暂行办法实施细则（试行）》、《XX保险有限公司会计制度》以及理赔相关管理规定。
第二章  未决赔案管理的相关定义
第三条  未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统(以下简称业务系统)中的未决赔案和省间通赔系统中的未决赔案两部分之和。
第四条  未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分，目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款和省间通赔系统中的未决赔款两部分之和。
当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。
第五条 未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金。已发生已报案未决赔款准备金是为已立案未结案的未决赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。
第三章  未决赔案的流程管理
第六条  报案环节
公司员工在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非9XXXX专线方式的报案后，都要及时转报9XXXX专线。专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统；马上调度查勘人员到现场查勘，对没有现场的按公司规定处理。9XXXX专线每周星期一下午将前一周（上周一至上周日，以下简称上一清理周期）报案案件的注销、恢复和拒赔清单报理赔中心未决赔案专管员，同时将上一清理周期内仍在报案状态案件的原因进行说明。其中对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的案件按规定审批后