人伤医疗核损查勘实务规程（84页）.rar

目录
第一章总则...........................................................4
第二章查勘及复勘的定义................................................4
第三章查勘的工作则...................................................4
第四章查勘流程.......................................................5
第五章新系统人身险理赔查勘流程操作细则...............................6
第六章理赔查勘标准...................................................16
第七章代查勘流程和代查勘费结算管理办法...............................17
第一节代查勘及代查勘费结算定义..........................................17
第二节代查勘工作业务流程及实务...........................................17
第三节代查勘费结算工作流程及实务.........................................18
第四节代查勘和代查勘费结算工作管理要求....................................18
第五节代查勘案件数量的确认...............................................19
第六节代查勘费用的财务结算...............................................20
第八章理赔查勘方法....................................................21
第九章现场查勘拍照管理................................................22
第十章意外险查勘要点..................................................23
第一节事故者查勘.......................................................23
第二节事故时间查勘.....................................................24
第三节事故地点查勘.....................................................25
第四节事故原因查勘.....................................................25
第五节事故经过查勘.....................................................26
第六节事故性质查勘.....................................................26
第七节事故结果查勘.....................................................27
第八节特殊案件查勘.....................................................27
第十一章健康险查勘点.................................................30
第一节事故者查勘.......................................................31
第二节事故时间查勘.....................................................31
第三节事故地点查勘.....................................................31
第四节事故原因查勘.....................................................31
第五节事故经过查勘.....................................................31
第六节事故性质查勘.....................................................31
第七节事故结果查勘.....................................................32
第八节特殊案件查勘.....................................................32
第十二章医疗资料查勘点..............................................32
第一节急诊病历查勘....................................................32
第二节住院病历查勘....................................................33
第三节门急诊检查及结果的查勘...........................................34
第十三章车险人伤查勘实务……………………………………………………………35
第一节流程图.........................................................35
第二节操作细则.....................................................36
第十四章责任险人伤查勘实务…………………………………………………………47
第一节流程图.........................................................48
第二节操作细则.....................................................48
第十五章查勘报告.....................................................60
附件一人身险查勘报告模板...............................................63
附件二人身险查勘授权书模板.............................................64
附件三人身险异地代查勘委托书和回函模板...................................65
附件四人身险查勘笔录模板...............................................66


第一章总则
理赔查勘对保障客户的利益、规范经营、体现经营效益、提高风险防范能力、防止保险欺诈，树立公司品牌、提升公司形象有着重要的意义。为了全面提高人伤理赔服务品质，促进人伤案件合规、健康、快速发展，实现公司人伤各项目标，并为今后的可持续发展打下基础，故制定该实务。
第二章查勘及复勘的定义
1.理赔查勘是与保险事故的相关证据收集、审查和运用有关的各种查勘活动的总称，是理赔查勘人员为查明保险事故的发生及与事故相关内容的事实而进行的查勘活动。理赔查勘由核赔核价人员提出查勘需求，核赔人不进行查勘。
2.复勘是指首次查勘结果模糊，依据查勘结果无法明确判定保险责任而二次进行的查勘。
第三章查勘的工作原则
一、查勘立场
查勘人员进行查勘时应遵循详尽、客观、中立和公正的原则。详尽是指查勘人员详细记录查勘经过和结果，不根据个人喜好进行删减；客观是指查勘人员只记录查勘所发现的事实，不对保险事故的前因后果妄加推测；中立和公正是指查勘人员进行查勘的立场应不偏不倚，记录所有对公司有利或不利的查勘事实，供核赔人员判断。
二、现场查勘
案件抄单后应立即进行查勘，尤其是对发生的重大案件（群死群伤、高额保件）、被保险人意外身故、住院治疗等，应安排理赔或查勘人员赶赴第一现场或有关医疗机构进行现场查勘、掌握真实资料，初步定责，同时探望出险人，做好客户售后服务工作。对曾多次提出理赔申请、已给付过的、或申请的赔案有明显疑点的案件，应特别关注，予以高度的重视，重点加强对第一现场、医疗机构、单位（学校）、被保险人居住地进行查勘。
三、查勘人员
查勘须由公司专职或专职查勘人员行使，在查勘过程中必须有二名以上（包括二名）查勘人员参与，同时签字认可查勘内容。查勘人员必须向被保险人、受益人或委托人详细告知理赔须知及条款的相关规定，如告知使用医保范围内用药等。并签字交接《索赔须知》。
四、异地查勘
需要异地查勘的，如当地有我司分支机构的，案件的受理机构要出具《人身保险异地代理查勘委托书》（见附件二），列明查勘事项，然后传真至当地的受托机构由代为查勘，查勘结束后由受托机构出具《人身保险异地代理查勘回函》并将相关资料通过传真或邮寄的方式传递到委托机构；需要赴境外查勘的，案件受理机构必须列明查勘事项呈报总公司，由总公司统一安排查勘。
五、固定查勘证据
由于人身险查勘内容多为事后的书面记录，从法律的角度来看，经签名或盖章确认的第三方材料才有法律效力，因此，查勘中通过《人身保险查勘笔录》等书面资料固定，应要求被查勘的单位或个人对其提供的内容确认并签名盖章，以固定证据，防止有关材料被修改。
第四章查勘流程
一、接受查勘
1、报案岗接死亡案件或重大案件报案，即刻采取一切可能的方式（电话、邮件等）通知查勘人员进行查勘。
2、查勘人员接到报案后，判断是否需要进行探视的案件。
3、符合查勘标准的案件及时进行查勘。
4、核赔人员对有疑问的案件提起查勘。
二、查勘案件的分配
1、收到需要查勘的案件资料后，确定查勘方向与重点，制定调查计划。