《医疗保险理论与实务》案例分析.rar

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案例分析11-15
案例分析16-20
案例分析21-25

案例1  如实告知与保险理赔
案情经过
谢先生最近收到一家保险经纪公司提供的保险计划，其中一份住院补贴保险产品引起了他的兴趣。这是由皇家太阳联合保险公司上海分公司提供的健康无忧住院补贴保险产品。
让他疑惑的是，在这份健康保险产品的投保单上，对保户的健康告知部分只有一个开放式的主观题，其中一题表述为"在最近5年内，被保险人中是否曾经或正在接受门诊或住院治疗，是否曾经或正在接受医疗检查或药物治疗？如果回答是，请说明就诊时间、就诊原因、疾病或健康不良的名称、发病时间、医院或诊所名称，相关医疗检查和治疗的情况以及目前健康状况"。谢先生向《保险信箱》咨询，应该怎样就这个问题如实告知自身情况?怎样把握回答尺度，才能保障日后理赔无忧？
为此，谢先生拨打了皇家太阳联合的客服热线。据公司解答，这是一份简易保单，保单设计是从方便客户、简易处理的角度出发。对于这个问题的回答，只要根据个人的医保卡病历记录填写就可，如不放心，可将病历记录复印件附在投保单后。但是，在我国保险知识理念不太普及、医疗卫生体系不太完备的现状下，如此简易的投保单会不会为今后理赔埋下隐患？
案例分析
保险公司在接受客户投保人身保险的申请时，要求填写健康告知书，其中包括被保险人过去的病史、家庭病史等，以此决定是否承保、以什么样的条件承保。
通常情况下，保险公司的健康告知书设计的内容很全面，以简单的客观题形式出现，由保户如实告知"是"或"否"即可。在"被保险人健康告知项目"中会有近十条，甚至更多的需告知项目，这些项目都有明确的表述，比如"最近六个月内是否曾因受伤或生病接受药物治疗或手术？"，甚至有"是否吸烟，是否饮酒"之类的问讯。相比之下，皇家太阳联合的健康告知书很难让客户把握。
据保险业内人士透露，目前80%以上的拒赔案都因没有"如实告知"引起。特别需要提醒的是，在投保一些健康险和人寿险时，很多人口头告知了某些病史，但业务员说可不填，结果事后被指"隐瞒"病情，无据反驳，最后只好被拒赔。法律上，只认可书面记录保险合同中的告知事项。
案例启示
客户投保时，一定要按要求填写健康告知书，做到如实告知，特别是在健康保险中被保险人过去的病史、家庭病史等对保险公司的承保密切相关。只有如实告知了，等到保险理赔时才会顺理成章。
知识点
如实告知    保险理赔

案例2  如实告知与骗保
案情经过
2002年4月，50岁的王女士听代理人讲了许多购买保险的好处，终于投保了某保险公司的重大疾病险，年缴保费6055元。当时代理人承诺：只要交满15年，从现在开始，无论生什么大病都不用担心了。王女士主动告知代理人自己有高血压，在海运医院体检后发现数值果然偏高，保单暂时搁下。后来王女士复查时，血压有些下降了，代理人认为已经可以投保便正式签下了保单。
2002年9月，王女士觉得头晕眼花去配眼镜，经检查发现左眼患了白内障，静安老年医院的医师让王女士有日后动手术的心理准备。2003年3月，王女士病情加重，做了白内障切除手术。医治结束后，王女士拿着所有的单据凭证交到代理人手中，让其申请理赔，当时代理人回复已经上报待批了。
王女士等到5月，保险公司依然没有任何回音，于是她致电该公司的理赔部门讲述情况。终于，有两个保险公司的核赔人员到王女士所在的单位了解情况，万万没想到的是，调查最后的结论是：王女士隐瞒病史，属于骗保行为，保险公司拒赔。