意健险理赔调查运作规范（25页）.ppt

理赔调查的定义
理赔调查是指为及时准确地作出理赔决定而委派理赔调查人员对所报称的保险事故进行核实的活动 
理赔调查的顾客主要是核赔人
核赔人的需求通过提调项目来体现，调查人员应通过沟通充分了解核赔人的意图和需要核实的具体事项
理赔调查的原则
实事求是的原则:从案件的实际情况出发，通过认真细致的走访、勘查，发掘案件事实，恢复事故的本来面目 
迅速及时的原则:从接到报案到案情判断，从采取措施收集证据到调查结论产生、调查报告的形成，都必须反应迅速、行动快速 
遵守法制的原则:学法、懂法、守法,禁止徇私舞弊、中饱私囊,禁止用欺骗、引诱、威胁等手段收集证据
保守秘密的原则:不得透露案件的进展,不得透露收集证据的数量、
来源不得泄露调查中所涉及到的个人隐私、公司的商业秘密 
理赔调查标准
(1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件
(2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型0.5万元
(3)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件
(4)重大案件赔付后需要继续追踪的案件
(5)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件
(6)经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查
(7)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准.
理赔调查时效
调查时效：
调查受理开始至调查结束的时限，要求5日内完成，超期未完成的要说明原因。
影响调查时效的原因：
涉及的病案未归档、事故证明未出、刑事案件未破、鉴定结论未出；
线索不明确需要遍地拉网、调查处于两难的；
调查比例过高、人力不足、资源配置不到位的；
沟通不到位、素质不高、经验不足不能准确把握调查重点的、主要事实不清、证据不足多次反复的调查、分配不合理造成人力、物力浪费；
协作不畅。
理赔调查案件呈报
发生了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息
上级机构应在24小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置
案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向总公司客服部汇报.
理赔调查措施
不到现场难于掌握第一手资料
现场勘查必须及时、全面、细致、客观
勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态
对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件