华南产物住院医疗保险（日额甲型）要保书（2页）.pdf

保单号码：14   字第              号 续保号码：14   字第             号  保险期间：自民国     年     月     日零时起一年整 (保险期间由本公司填写) 
姓 名   身 分 证 字 号   出 生 日 期   
户 籍 地 址  □□□  
联 络 地 址  □同上 □□□           
要保人  
电 话  (住家)     (公司)          (手机) 与被保险人关系  
姓 名   身 分 证 字 号   出 生 日 期   
服 务 单 位    营 业 性 质    婚 姻  □ 已婚   □ 未婚 
工 作 内 容   职 业 代 码  由 保险公司 填 写  职 业 类 别   性 别  □男 □女 
户 籍 地 址  □同要保人 □□□  
被保险人  
联 络 地 址  □同上 □□□           
受 益 人  各项保险金之受益人依条款约定為被保险人本人 
缴 费 方 式  □ 信用卡 (请填写信用卡付款授权书)   □ 现金 
投 保 项 目 投 保 项 目 投 保 项 目 投 保 项 目       保 险 金 额 
住院日额保险金                                                     元 / 日   
加护病房保险金  每日住院保险金额之二倍 
烧烫伤病房保险金  每日住院保险金额之二倍 
住院看护保险金  每日住院保险金额之 50% 
急诊医疗保险金  同每日住院保险金额 
※本保险商品為非保证续保之健康保险            
※被保险人非因约定之保险事故而致保险契约效力终止时，本公司将依契约条款之约定返还未到期保险费。      
【要 (被)保险人告知事项】：本人於订立本契约时，对於贵公司要保书书面询问的告知事项均已据实说明，如有故意隐匿，或因过失遗漏或為不实的说明，
足以变更或减少贵公司对於危险的估计者，贵公司得解除契约，其保险事故发生后亦同。但危险的发生未基於其说明或未说明的事实时，不在此限。 
(一) 被保险人目前之身高             公分 / 体重             公斤。 
(二) 过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？( 亦可提供检查报告代替回答 )         
□是 □否 ，如是，请说明检查时间、原因、项目及结果 ：                                                                                                                  
(三) 最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药？ - - - - - - - - - -  □ □□ □是 □否 
(四) 过去五年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药？ - - - - - - - -  □ □□ □是 □否 
A、高血压症(指收缩压 140mmHg 或舒张压 90mmHg 以上)、狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心内膜炎、风湿性心臟病、先天性心臟病、主动脉血管瘤
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