华南产物健康保险要保书（2页）.pdf

姓名    身分证字号    出生日期   
户籍地址  □□□  
联络地址  □同上 □□□                
要 保 人  
电话  (住家)            (公司)                           (手机)  与被保险人关系   
姓名    身分证字号    出生日期   
服务单位    营业性质    婚姻  □已婚   □未婚 
工作内容    职业代码  由 保险公司填写  职业类别    性别  □男 □女 
户籍地址  □同要保人 □□□   
联络地址  □同上 □□□                
被 保 险 人  
电话  (住家)                    (公司)                                           (手机) 
受益人  各项保险金之受益人依条款约定為被保险人本人 
缴费方式  □  信用卡 (请填写信用卡付款授权书)               □ 现金  缴别  ? 年缴 
保          险         金          额 
承保范围 
□ 方案 A  □ 方案 B  □ 方案 C  □ 方案 D 
重大疾病暨特 定 伤病 保险 ( 甲型 )  30 万  60 万     
重大疾病暨特 定 伤病 保险 ( 乙型 )      30 万  60 万 
住 院医疗 保险 ( 日 额甲型 )  1,000 元  2,000 元  1,000 元  2,000 元 
年缴保费 ( 新 台币 / 元 )                                                                                          
※本保险商品為非保证续保之健康保险。 
※被保险人非因约定之保险事故而致保险契约效力终止时，本公司将依契约条款之约定返还未到期保险费。 
【要(被)保险人告知事项】 ：本人於订立本契约时，对於贵公司要保书书面询问的告知事项均已据实说明，如有故意隐匿，或因过失遗漏或為不实的说明，足以变更
或减少贵公司对於危险的估计者，贵公司得解除契约，其保险事故发生后亦同。但危险的发生未基於其说明或未说明的事实时，不在此限。 
(一) 被保险人目前之身高                公分  / 体重               公斤。 
(二) 过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治