意健险理赔操作细则（48页）.doc

目录：
第一篇    总则（P3—P4）

第二篇    理赔受理细则（P4—P9）

第三篇    理赔审核细则（P9—P18）
第一章    一般规定
第二章    理赔处理原则
第三章    理赔合议规定
第四章    异地代查勘、受理及支付规定
第五章    赔案送审和上报制度
第六章    预付赔款规定
第七章    意健险理赔质量审查制度

第四篇    理赔结案和支付细则（P18—P20）
第一章一般规定
第二章 理赔结案细则
第三章 理赔支付细则

第五篇 各类型案件理赔细则（P20—P24）
第一章    意外险理赔细则
第二章    意外医疗费用型保险理赔细则
第三章    意外津贴型保险理赔细则
第四章    重疾保险理赔细则

第六篇 意健险理赔调查实务（P24—P33）
第一章    调查的基本原则
第二章    调查类别
第三章    撰写调查报告

第七篇 理赔实务操作中常见问题处理细则（P33—P47）
第一章    对于同业赔付后费用型理赔的细则
第二章    非条款或特约认可之医院就诊理赔处理标准
第三章    食物中毒的理赔细则
第四章    狗或其他动物咬伤的意外医疗理赔细则
第五章    关于腰扭伤的理赔细则
第六章    关于驾驶机动车出险的理赔细则
第七章    对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则
第八章    意外医疗索赔费用的认定标准细则
第九章    住院津贴类天数计算的细则
第十章    残疾评定标准问题的理赔处理
第十一章     关于合理医疗与过度医疗
第十二章     关于死亡三证的处理问题
第十三章     关于理赔时发现职业类别与投保时不符合的处理细则
第十四章     猝死的意外界定问题
第十五章     关于“犯罪活动期间”发生的意外伤害事故
第十六章     关于“斗殴”的理赔处理问题
第十七章     关于中暑问题的理赔细则
第十八章     骨折与意外发生日起180天之理赔细则
第十九章     团险同业转续保保单理赔细则
第二十章     关于重疾确诊依据的理赔细则

第八篇 附则（P48）

第一篇     总则

第一条 为了规范公司的意健险理赔管理，提高理赔人员的风险防范和控制能力，提高理赔工作的质量和效率，为客户提供优质的理赔服务，特制定本操作细则。

第二条 公司所有意健险产品适用于本细则。

第三条 理赔审核必须以事实为依据，遵守国家有关法律、法规，严格履行保险合同，遵循诚信、公平、公正原则。

第四条 保险金给付应当及时、准确、合理，确实维护客户与公司双方的正当权益。

第五条 在理赔案件审理过程中，凡与案件有利害关系、可能影响处理结果公正性的理赔人员必须履行赔案回避制度。

第六条 理赔人员对案情负有保密义务，不得随意将赔案资料向案件无关人员透露，不得就保险金给付事宜在正式结案前向客户做出任何形式的承诺。

第七条 理赔实行双人审核和逐级上报制度。送审机构如对上级机构的理赔决定有异议可以书面请示，但对上级机构已成文的决定必须依照执行，不得随意更改和拖延。

第八条 总公司业务管理部将本细则作为评估分支机构意健险理赔质量的参考标准之一。

第九条 管辖与理赔权限
（一）    对索赔人提出的理赔申请，由提起索赔申请当时意健险保险单所属分支机构进行管辖并处理。
（二）    除合议案件外，核赔人在其意健险核赔授权内，依据本细则享有对理赔案件独立行使审核与签批的职权；理赔案件处理过程中，核赔人必须排除各种干扰，谨慎独立地做出理赔决定。
（三）    各机构最高意健险授权核赔人的权限即为该机构的最高意健险核赔权限。

第十条 总公司业务管理部依照本细则对分支机构的意健险理赔工作实行管理、监督与指导。