预付款还款保证连带保证保险单
保险人 (以下简称本公司)因
(以下简称得标人)得标后开政府采购(以下简称采购)，与要保人订立预付款还款保证连带保证保险契约，特立本保险单存证。
保险单号码 字第 号 险别 保单性质
要保人 住所
被保险人 (采购机关) 住所
采购契约内容述要 契约号码 施工或交货处所
保险期间 依照保险单条款第3条规定办理
保险金额 新台币 元(利息另计)
保险费 新台币
注意：
一、 本保险单须盖有本公司印信，并经总经理及副署人签章始生效力。
二、 本保险单之记载如有与原约定不符者，请即通知本公司更改之。
** 年 月 日立于
预付款还款保证连带保证保险单条款
第一条：承保范围
得标人于保险期间内，未能履行本保险单所载之采购契约，致被保险人对采购预付款无法扣回，被保险人依契约规定，有不发还预付款保证之情形时，本公司依本保险单之约定对被保险人负给付之责。
第二条：不保事项
一、 被保险人对预付款不依采购契约规定，自应付之价款中扣回，或因其它可归责于被保险人之事由，无法收回所致之损失，本公司不负赔偿责任。
二、 采购契约所定预付款以外之任何损失，本公司不负赔偿责任。
第三条：保险期间
本保险单之承保期间为自本保险单签发之日起，至被保险人依采购契约规定扣清且经被保险人书面通知解除保证责任之日止。
于保险期间内，非经被保险人同意本公司不得终止本保险单。
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。(2)当时医诊断结果为何？□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月(1) 医师确诊病名为：□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程(可複选...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 就读/毕业学校：服役军种： □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别： □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科： (例： 步兵、装甲、砲兵…等)军阶： (例： 上兵、 中士、 中校…...
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1.1填写下述问卷的重要须知XX委托XX风险管理及保险服务（XX）有限公司暨XX保险顾问公司，为机构会员提供联合平台，以集体购买保险形式提升议价能力，并扩阔保障内容。此问卷希望获得机构会员相关的保险数据，以便XX开展保险评估工作，并提供一套可供选择的联合保险方案。请于完成此问卷后，电邮至以下XX的职...
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※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。保险公司填写商业火灾保险第号;係号续保关联号：公共意外责任保险第号係...
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