农民工意外伤害保险理赔要点&通赔实务（7页）.doc

理赔要点部分
农民工意外伤害保险包括1个主险及3个附加险：农民工意外伤害保险；附加农民工意外伤害门诊医疗保险；附加农民工意外伤害住院津贴保险；附加农民工意外伤害住院医疗保险。
一、农民工意外伤害保险
该条款保险责任为身故责任、残疾烧伤保险责任。此条款理赔要求同其他意外主险。
相比本保险其他附加险条款，本条款的身故保险金应由被保险人指定（被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定）。未指定受益人的，保险金应由被保险人的继承人享有受益权。
二、附加意外伤害门诊医疗保险
1、责任认定
出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。
2、理算方法
剔除当地社保目录外费用（尤其应注意剔除疾病治疗费用）后，每次扣除免赔额100元后，按照80%比例赔付保险金。
理赔人员应注意每次的概念，此处每次所指为每次意外伤害事故，而非每次门诊。
医疗审核及理算人员还应注意，对于保险期届满仍未治愈的，应给与15天的延长期。即期满后15天内就该次事故所发生的门诊治疗费用，我公司仍应承担。
3、费用补偿原则
在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下：
例：被保险人发生所有门诊费用为A，已获第三方赔偿为B，如B＞A，则不赔偿。
若A＞B，则理赔人员以A为基数进行医疗费用审核并理算得C，将C与（A-B）比较，以较小者为实际赔付金额。
三、附加意外伤害住院津贴保险
1、责任认定
出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。
2、理算方法
理赔人员应注意保险单所约定每日意外住院给付金额、免赔日数及每次最高给付日数等概念。
每次住院指被保险人因同一意外事故多次住院，只要相邻两次住院时间间隔不超过90天，则视为一次住院。
对于被保险人的某次住院，若其住院天数加总为A天（注意每一保单年度内A最多为180），免赔天数为B，每次最高给付日数为C。
如果A小于B，则保险人不承担该项保险责任；
如果A大于B，但A小于C，则实际赔付金额=每日津贴*（A-B）
如果A大于C，则实际赔付金额=每日