健康险理赔制度（35页）.doc

第一篇    理赔通则
第一章 名词解释
1．    一般理赔规则：是指理赔申请应遵循的一般性规定和准则，对于每一被保险人，无论投保一个或多个险种均应符合的规则。
2．    特殊理赔规则：是指理赔申请时应遵循的特殊性规定和准则，是对具体险种的特殊规定和准则，申请人应在符合一般理赔规则的条件下符合特殊理赔规则，当特殊理赔规则与一般理赔规则冲突时，以特殊理赔规则为准。
3．    理赔：是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人或被保险人依照保险合同申请保险金给付，保险公司依照保险合同规定，受理、调查并给付保险金的过程。
4．    申请人：申请人享有保险金请求给付的权利，同时须履行向保险公司提供索赔必须的各种资料的义务。申请人可以是受益人本人，也可以是受益人之法定、指定或委托代理人、或者是法律上认可的其他人。
5．    报案：是指保险事故发生后，报案人将该保险事故通知保险公司的行为。
6．    简易案件：是指属于保险责任范围内，赔付金额在500元（含）人民币以下、索赔申请资料齐全、出险事实明确无需理赔调查的理赔案件。
7．    合议案件：是指有核赔权限的理赔人员参与合议讨论，对案件的事实经过、法律适用、责任免除、保险金给付等内容陈述分析意见，合议意见实行少数服从多数、自由表决作出理赔决定的案件。
8．    常规案件：是指除简易案件和合议案件以外的案件。
9．    理赔时限：是指从案件立案开始至案件核批之日止的最长经过期间。

第二章  理赔业务管理规定
1. 申请人资格
1）死亡案件应由保险合同约定的身故受益人提出索赔申请；
a)    没有指定身故受益人，或指定的身故受益人先于被保险人死亡的，且未指定其他身故受益人，或身故受益人因法定事由丧失受益权、或放弃受益权且没有其他受益人的，死亡保险金当作为被保险人的遗产由其遗产继承人继承。
b)    如受益人先于被保险人死亡，且未指定其他受益人的，则由被保险人的遗产继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明；
c)    如受益人后于被保险人死亡，则由受益人的遗产继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明。
2）健康保险中的伤残、医疗、重大疾病，生存受益人只能为被保