国富人寿保险股份有限公司:兹有保单号为 的保险合同项下投保人因故去世, 现共同向保险公司提出 □变更投保人/ □退保 的申请。并作如下授权声明及承诺。□ 新投保人为 先生/女士,证件号码: 。□ 退保 退保金转入户名 ,开户行 ,开户行所在地 (省/直辖市),银行账号 。
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保险合同编号:签发保单机构:申请书填写须知:1)请使用黑色、蓝色钢笔或签字笔在本次申请变更的变更项目前打“√”,使用正楷清晰、完整的填写您所申请的变更内容。申请内容不得涂改。2)变更项目前带有★号的,请同时提供《最新个人资料通知书》。3)为维护您的权益,请勿在未经您填写的申请书上签名。签名前请再次核...
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第一章、商务报价一、商务报价表商务报价表在认真阅读;市轨道交通一号线工程一揽子保险项目招标文件的基础上,我公司承诺按本招标文件所述条件投标参与该项目一揽子保险的承保,并做出以下商务报价(有效期 90 个日历日):总保费(含税)(元) 总承保份额 是否愿意作为首席承保人备注:· 必须根据设定...
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保险单号码:一、投保人基本信息投保人姓名身份证号码通讯地址及联系电话投保人与被保险人关系其它二、被保险人基本信息被保险人姓名身份证号码通讯地址及联系电话出生日期 年 月 日三、保险利益生效时间 年 月 日截止时间被保险人分娩结束之日起第15日24时止受益人法定保险费
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保险合同编号(仅限一份): _____________________ 投保单位: ________________________________申请修正表单类型(请勾选): □投保单 □被保险人清单 □其他,请详述: _________
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被保险人/索赔申请人资料保险单号码: 保险计划名称:姓名: 性别/年龄: 职业: 身份证/护照号码:联系电话: 电子邮箱: 通讯地址/邮编:被保险人银行账户资料 (请填写被保险人账户,赔款将通过银行转账支付)户名: 开户银行(需精确到省市及地区支行): 账号:索赔事由事故发生日期: 是否已报警: □...
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该表仅限索赔医疗费金额≤3000元的案件使用第一部分:(如被保险人年满18周岁,则须由被保险人本人申请办理)被保险人保险合同编号: / /姓名:性别:□男 □女 出生日期:国籍:职业:联系电话:证件类型:证件号码:证件有效期:电子邮件信箱:住所地或工作单位地址: 省/直辖市 市(如住所地与经常居住地...
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被保险人/索赔申请人资料保险单号码: 保险计划名称:姓名: 性别/年龄: 职业: 身份证/护照号码:联系电话: 电子邮箱: 通讯地址/邮编:监护人姓名(如被保险人为未成年人填写): 与索赔申请人关系:
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1主被保险人详细信息保单编号出生日期名姓最新通讯地址电话号码电子邮件2患者详细信息(若患者非主被保险人本人)名姓出生日期性别: 男 女3付款明细请勾选“选项 1”或勾选并填写“选项 2”。选项 1:付款给医疗机构(如医院、诊所)* (若选择此项则不需填写以下银行信息)选项 2:付款给被保险人
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索赔人姓名身份证号码索赔原因保单号码物品丢失经过
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