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安联康睿寰球医疗保险理赔申请表(个险与核保团体)(5页).pdf

1主被保险人详细信息

保单编号

出生日期

名姓

最新通讯地址

电话号码

电子邮件

2患者详细信息(若患者非主被保险人本人)

名姓

出生日期

性别: 男 女

3付款明细

请勾选“选项 1”或勾选并填写“选项 2”。

选项 1:付款给医疗机构(如医院、诊所)

* (若选择此项则不需填写以下银行信息)

选项 2:付款给被保险人

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