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友邦保险金给付申请书(3000元以下小额医疗险理赔专用)(2页).pdf

该表仅限索赔医疗费金额≤3000元的案件使用

第一部分:(如被保险人年满18周岁,则须由被保险人本人申请办理)

被保险人

保险合同编号: / /

姓名:

性别:□男 □女 

出生日期:

国籍:

职业:

联系电话:

证件类型:

证件号码:

证件有效期:

电子邮件信箱:

住所地或工作单位地址: 省/直辖市 市

(如住所地与经常居住地不一致,请填写经常居住地)

(如申请人与被保险人为同一人时,则以下申请人栏内容可免填)

申请人

姓名: 性别:□男 □女 

出生日期:

国籍:

职业:

联系电话:

证件类型:

证件号码:

证件有效期:

电子邮件信箱:

住所地或工作单位地址:省/直辖市 市

(如住所地与经常居住地不一致,请填写经常居住地)

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