友邦保险合同内容变更申请书（2页）.pdf-保险单证-保险资料库

友邦保险合同内容变更申请书（2页）.pdf

保险合同编号：

签发保单机构：

申请书填写须知：

1)请使用黑色、蓝色钢笔或签字笔在本次申请变更的变更项目前打“√”，使用正楷清晰、完整的填写您所申请的变更内容。申请内容不得涂改。

2)变更项目前带有★号的，请同时提供《最新个人资料通知书》。

3)为维护您的权益，请勿在未经您填写的申请书上签名。签名前请再次核对新填写的内

容。所有保险责任以合同所载为准，除由本公司经正式程序修改或批注之内容外，其他任何人的口头及书面陈述、报告或合约，本公司无需负责。

4)申请人签名

须为客户本人亲笔签名，并与原留存于本公司的签名样本一致。未成年被保险人须由其法定监护人代为签署。

5)在填写客户资料时，涉及以下内容的请使用相应

的数字代码表示。证件类型： 1-居民身份证 2-军官证 3-护照 4-港澳居民来往内地通行证 5-台湾居民来往大陆通行证 6-港澳居民居住证 7-台湾居民居住证

0-其他（请在下表相应栏位补充完整）

◇ 费用补偿型医疗保险合同转换

(760)

被保险人是否拥有公费医疗或基本医疗保险？

注：基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目

○ 是，申请变更为公费医疗或基本医疗保险身份。

○ 否，申请变更为非公费医疗且非基本医疗保险身份。

◇★主合同变更(300)

变更前

主合同名称____________________________

付费____年/至____岁保险金额__________

变更后

主合同名称_____________________________

付费_____年/至_____岁保险金额

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