理赔申请书（广东地区专用）（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

理赔申请书（广东地区专用）（1页）.pdf

填写须知：本申请书必须由享有保险金申请权的申请人如实填写并亲笔签名。

保险合同号：

申请人信息

姓名性别国籍 □中国 □其他证件类型 □身份证 □其他

证件号码有效期至与投保人的关系

职业联系电话联系地址

申请人身份 □被保险人 □被保险人的监护人 □身故受益人 □受益人的监护人 □其他

领款方式 □现金 □转账账户类型 □银行卡 □银行存折开户行名称

开户行所在地省市账户名账号

出险人信息

提示：若出险人与申请人为同一人，无须填写本栏。

姓名性别国籍 □中国 □其他证件类型 □身份证 □其他

证件号码有效期至与投保人的关系

职业联系电话联系地址

事故信息

事故时间事故地点事故原因 □意外 □疾病

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