意外受伤问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

意外受伤问卷（1页）.pdf

本人特别声明：

（1）从投保单或复效/服务申请书签署日期起，被保险人的健康状况没有改变，及没有接受任何医疗检验或治疗。

（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。

问题问题答案答案

1. 意外在何时发生？ 1.

2. 意外之性质如何？

（如属交通意外，请注明你当时之身份：司机、乘客或路人） 2.

3. 你是否曾有类似之意外发生？

如有，请详述具体情况。 3. οο是否

4. 你有否失去知觉？如有，持续多久？ 4. ο是 ο否

5. 你住院时间有多久？ 5.

6. 你持续多久不能上班？ 6.

7. 受伤之性质如何？ 7.

8. 头颅有否骨折？如有，请详述，并请递交相关报告。 8.

ο是 ο否

9. 就诊医生或医院之名称及地址。 9.

10.你自此是否有头痛、头晕、休克、癫痫或其他后遗症？

如有，请列明详情，包括其发生之频率及严重性。 10.

ο是ο否

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