胸闷问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

胸闷问卷（1页）.pdf

本人特别声明：

（1）从投保单或复效/服务申请书签署日期起，被保险人的健康状况没有改变，及没有接受任何医疗检验或治疗。

（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。

一、您首次胸闷的时间：年月，最近一次胸闷的时间年月日

二、您胸闷部位：胸闷的引发因素：胸闷延伸的部位：胸闷程度：胸闷的感觉：

□胸骨下 □劳累 □俯身 □肩部 □手部 □轻 □收缩感

□整个胸部 □情绪波动 □颈部 □颚部 □中 □灼热感

□左胸壁 □深呼吸 □背部 □无 □重 □窒闷感

□右胸壁 □咳嗽 □剧烈 □重压感

□胸壁受压 □刺痛感

胸闷的缓解办法：胸闷出现的时间：疼痛持续时间：

□休息 □适量进食 □清晨或上午 □少于 10 分钟 □数小时

□抗酸药 □扩张冠状血管药物 □晚上 □进食后 □10-30 分钟 □1 天

□止痛药 □其它方法 □运动后 □半小时至 1 小时 □数天

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