申领人姓名(正楷体)
WCB案件编号
申领人当前地址
在审查并签署最后的“第节赔偿放弃协议”后,申领人必须填写此文件并将其提请公证。为了加快本“协议”的处理流程,必须将此文件连同“第节赔偿放弃协议”(C-表格)一起提交至委员会。有关“第节赔偿放弃协议”处理流程的更多信息,请参见以下内容。
注意:您是在放弃日后申领工伤赔偿福利的权利。因此,请务必审查并确保理解以下信息。
1.审查与批准:委员会将审查“第节赔偿放弃协议”并决定是否可以不经听讯进行批准。若委员会决定可不经听讯批准此协议,会将提议决定邮寄至所有相关方,告知他们协议被认定提交至委员会的日期以及批准此协议具有最终效力的日期(若无相关方撤回此协议)。若委员会决定需要先进行听讯才能批准,会通知所有相关方听讯的时间、日期和地点。并认定协议在听讯日期被提交至委员会。听讯后,若无相关方撤回此协议,所有相关方将会收到协议已由委员会批准的决定通知。
2.撤回权利:协议的所有相关方可在将“第节赔偿放弃协议”被认定提交至委员会之日起十(10)个日历日内撤回此协议。
3.理赔支票:保险公司可在委员会批准协议具有最终效力之日起十(10)个日历日内将理赔支票邮寄给您,相关方提交了撤回书面通知的情况除外。
索赔代办人代办机构名称统一社会信用代码 盖章代办个人姓名身份证号电子邮箱 签字注:根据《中华人民共和国个人信息保护法》,如被保险人委托保险代理公司等机构或其他个人作为索赔代办人与保险人处理保险理赔事务, 经索赔代办人和被保险人签字或盖章的本索赔通知书和赔款接受书将被视为被保险人授权保险人与索赔代办人...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-25致: 保单号: 保险期间: 保险费:人民币:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-19尊敬的客户:人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能,可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品,保护您的合法权益,中国保监...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-07索赔申请人应正确详细填写此申请表,并将《旅行保险索赔证明资料清单》所列索赔所需的文件于索赔事由发生30天内交至下列理赔服务地址。根据案情需要,本公司有权要求进一步提供文件和资料。以下带 * 号之项目为必填项被保险人 索赔申请人 资料保险单号码(*) 姓名(*) 身份证 护照号码(*)公司/单位全称(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-25请详细填写此表,并连同所列索赔文件交给保险人。根据案情需要,保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。地址:邮编: 服务热线: 传真:(备注:邮费请被保险人自行承担,我司恕不接收到付件,请见谅)被保险人/索赔申请人资料保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-24InsuredInformation被保险人信息Insured Information被保险人信息Name姓名*Gender性别*Employer Name投保单位名称Nationality国籍*Type of ID证件类型*ID/Passport #证件号码*Vadility of ID证件有效期...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-20Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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