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投保单位(仅团险索赔填写)

索赔

类别

□身故保险金 □残疾保险金 □重疾保险金 □豁免保费 □其他_______

□住院/津贴/意外/门诊医疗保险金(发票张数 发票金额 发票原件: □是 □否)

申 请 人

姓名: 

性别: 

出生日期:

国籍:

职业:

证件类型 证件号码 有效期限

与投保人关系: □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他 电 话

申请人身份: □被保险人 □投保人 □指定受益人 □法定继承人 □受益人的监护人

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