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理赔申请表(信托公司专用)(2页).pdf

保险合同编号:

(以下信息均为必填项,请用正楷字、黑色或蓝黑色墨水笔填写,所有勾选事项请以“ ”表示)

□ 意外身故保险金 

□ 非意外身故保险金

姓名: 

性别: □ 男 □ 女

国籍: □ 中国 □ 美国 □ 

其他国家__________

□ 本人 □ 配偶 □ 父母 □ 子女 □

其他__________

出生地: □ 中国 □ 美国 □ 其他国家__________

证件类别: 证件号码:

职业: 联系电话: 证件有效期: 

年 月 日-- 年 月 日/□ 长期

是投保人的(关系声明):

住所或工作地址:

机构名称: 

电子邮箱:

经营范围:

执照、证件或者文件名称(可证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动):

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