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保单复效告知问卷(1页).pdf

公司提示:

为保护您的合法权益,您应如实填写投保信息,并就我们提出的询问据实告知。如您未如实告知,我公司有权根据《保险法》相关规定决定是否解除合同,并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。

请您认真、如实填写以下问题,您的信息将被妥善保护并仅用于为您办理保单复效时使用。

告知人姓名申请日期年月日

证件类型证件号码

1.身高体重:身高厘米,体重公斤;

2.职业:,过去3年平均年收入约为。

3.生活习惯:

A.是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好;

B.是否服食任何成瘾药物或吸毒。

是□否□

是□否□

4.身体残障:

A.曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍,智力障碍;

B.曾否患有脊柱、胸廓畸形,四肢、手、足、指残缺。

是□否□

是□否□

5.是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗:

慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视等。

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  • 更新时间:2022-04-24
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