保单复效告知问卷（1页）.pdf-调查问卷-保险资料库

保单复效告知问卷（1页）.pdf

公司提示：

为保护您的合法权益，您应如实填写投保信息，并就我们提出的询问据实告知。如您未如实告知，我公司有权根据《保险法》相关规定决定是否解除合同，并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。

请您认真、如实填写以下问题，您的信息将被妥善保护并仅用于为您办理保单复效时使用。

告知人姓名申请日期年月日

证件类型证件号码

1.身高体重：身高厘米，体重公斤；

2.职业：，过去3年平均年收入约为。

3.生活习惯:

A.是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好；

B.是否服食任何成瘾药物或吸毒。

是□否□

4.身体残障:

A.曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍；

B.曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺。

是□否□

5.是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗：

慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视等。

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