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健康险风险控制及核保(20页).ppt

健康险的特点及与寿险的区别

1、保费厘定的基础不同。(一是发生率,一是死亡率)

2、补偿给付的方式不同。(一是补偿形式,一是定额给付)

3、风险评估的角度不同。(发生的概率和费用,生命的长短)

4、受益人为被保险人本人。(受益人为本人, 可指定收益人)

5、道德风险较寿险高。(个体的差异、第三者、鉴定困难)

6、短期险为主,保费的可调整性。(疾病谱、医疗技术)客观风险因素

客观风险因素——可获知或预测风险带来的影响。

性别

年龄

职业

身高体重

就医记录及健康告知

收入

习惯及嗜好主观风险因素

主观风险因素——难获知的或隐藏的风险,受保者可直接从保障中获益故意隐瞒已患之病情。

伪造帐单

医生伪造证明或虚报病情

医院或医生收费过高或要求做不需要的治疗

业务员故意隐瞒情况

风险因素

其他可考虑的因素:

购买能力

职业因素

年龄

兼职和业余活动

道德风险

习惯

核保人职责

1、风险管理的规划执行者

2、风险监控的动态管理者

3、产品风险经营利润的主要承担者

4、产品开发设计的重要参与者

5、宏观理赔的控制者三、核保的基本原则

1、公平性原则:费率对每一被保人的合理性

2、预防性原则:防止恶意的投保行为

3、安全性原则:所保人群的风险可控性

一、健康因素核保

1、身体体格状况:身高、体重、年龄、性别

2、个人健康状况:疾病史、身体机能状况

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