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某保险分公司医疗跟踪审核实施办法(18页).doc

人伤案件在整个车险赔案中件数多、金额大、占比高,且系统操作中存在的问题比较多。为加强对人伤案件的管理,防范医疗机构和被保险人的道德风险, 杜绝超额赔付,挤压人伤赔款水分,强化岗位职责,理顺工作流程,特制定本办法。

一、岗位设置及人员配备

(一)分公司理赔中心在核损科下设人伤医核岗,负责全省人伤案件的审核与管理工作。

(二)中心支公司在客服部核损核赔组下设人伤医核岗,负责本公司人伤案件的初审核与跟踪调查工作。

(三)人员配备:分公司配备1-2名人伤医核人员;中心支公司必须配备1名人伤医核人员。

医核人员应具备的条件:

1、文化程度:医学专业大学本科以上学历,或具有主治医师以上技术职称,具有3年以上医核经验。

2、必备专业知识:熟悉医学知识、保险相关知识、有关基本医疗保险及其他政策。

二、岗位职责

(一)分公司医核岗职责

1、负责全省人伤案件费用的核损工作;重大案件要电话跟踪、督导,必要时亲自进行调查。

2、负责对中支公司人伤医核工作的指导、培训、检查与督导。

3、负责人伤案件的数据统计与分析,定期对全省人伤医核工作总结、分析,查找问题,向领导提出合理化建议。

(二)中支公司医核岗职责

1、负责辖区内人伤案件的事前介入和事后调查。

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