保人名称:
投保书号码:
被 保 险 人
姓名:
性别:
出生日期:
年龄: 婚姻状况: 是否吸烟:
国籍: 证件类型: □身份证 □其它
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证件有效期限:
现任职位: 工作内容: 加入团体时间:
曾被拒保、延期、加费、附加条件承保、限额承保,或未接受以上承保条件而撤销投保申请? □是 □否
被 保 险 人 健 康 告 知
1.身高 厘米,体重 公斤;过去一年内是否有体重减轻超过 5 公斤(节食除外)? □是 □否
2.近一年内是否有因病住院连续 5 天以上或累计病假达 15 天以上? □是 □否
3.目前是否接受治疗或正在病假中? □是 □否
4.在过去的两年内是否被建议或已接受住院或门诊诊治(不包括感冒、流感、怀孕、分娩或结
果正常的常规健康检查)? □是 □否
5.您的双亲及兄弟姐妹是否曾患心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、癌症、血友病、精神
疾患等遗传相关因素疾病? □是 □否
6.过去是否有下列疾病或症状?
(1)肿瘤、囊肿、息肉、淋巴结肿大或皮肤、乳腺疾病; □是 □否
(2)高血压(收缩压 140mmHg 以上或舒张压 90mmHg 以上)、血管疾病、胸痛、心肌梗塞、冠心
病、心肌病变、主动脉血管瘤、心脏瓣膜疾病、心脏杂音、心律不齐等心脏疾病或症状; □是 □否
(3)头痛、眩晕、癫痫、神经麻痹、精神异常或脑部疾病、脑中风、短暂性脑缺血、脑瘤、
脑动脉血管瘤、脊髓病变、肌肉萎缩症、重症肌无力、帕金森氏症等神经系统疾病或症状; □是 □否
(4)尿糖阳性、糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高脂血症、肢端肥大症、脑垂体功能亢进、肾
上腺功能亢进或低下等内分泌代谢疾病; □是 □否
(5)乙肝病毒携带、肝脏疾病、肝功能异常、腹痛、腹泻、便血、消化道溃疡、胰腺炎、胆
囊疾病、黄疸、结肠炎及中毒等消化系统疾病或症状;是否患有肛周疾病,或存有相关症状; □是 □否
被保险人:报案号:一、出险时间、原因、经过及索赔明细:二:查勘意见:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-14财产保险股份有限公司 分公司/中心支公司:兹有我单位(个人) 投保的 险,保单号: ,报案号 ,于 年 月 日发生于(事故地点) 事故(事故原因)。我单位同意 (币种) (大写) (小写)元为该案最终赔付金额,并请贵司将赔款转账至以下账户:户 名:开户行:账 号:立书人(被保险人)及受益人同意:1....
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-09尊敬的被保险人:首先感谢您信任XX的品牌,并且选择我公司的公众责任险,为了尽量减少您的损失,得到迅速准确的赔偿,请仔细阅读以下单证准备需知,并按以下求提供相关单证:1、小额快速理赔表(上下两处被保险人签章确认处盖章,银行支付信息填写,其余可以不填)-损失金额5万元内的均提供该小额理赔表2、财产险索赔...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-04致尊敬的 :贵公司于 年 月 日报称的 事故, 向我司申请索赔,我司已收到下表打“ √ ”的资料:1、投保及基础资料□ 保单、保险协议、批单、投保清单、投保单2、索赔资料□ 索赔申请书 □ 受损财产报损清单3、事故证明资料□ 事故责任调解书 □ 第三者损失证明□ 第三者伤残鉴定报告 □ 第三者身份证...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-03被保险人资料:名 称 险 种保单号码 联 系 人联系电话 传 真通讯地址/邮编 电子邮箱与本次事故标的有关的其他保险情况:(保险公司名称及投保险种)
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-02尊敬的被保险人:“您好!首先感谢贵公司信任XX的品牌,并且支持我公司的公众责任险,我司也将继续以“XXXXXXXXXXXX” 的原则,为您提 供优质的服务。另外,在贵司遭受到保险责任范围的人身伤亡及财产损失,为了能尽量减少损失,并能得到我司迅速准确的赔偿,先向您介绍以下我司理赔的流程:一、 出险报案...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-01Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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