目录
第壹章 健康保险核保作业制度4
壹、目的4
二、健康保险核保人资格4
三、健康保险核保岗位职能4
四、健康保险核保人管理4
五、健康保险核保风险管理5
第二章 健康保险核保作业规则5
壹、总则5
二、新契约作业规则6
1作业流程图6
2影像系统（CDFS系统）的作业规则6
3自动核保作业规则8
4人工核保作业规则8
三、保全核保作业规则10
1保全核保作业流程11
2CDFS查询规则11
3保全核保作业规则12
四、理赔核保作业规则13
1理赔二次核保作业流程13
2理赔核保件受理规则13
3理赔核保作业规则14
五、续期核保作业规则15
1续期核保作业流程图15
2续期核保作业规则15
第壹章健康保险核保作业制度
一、目的
为了建立和完善健康保险核保的专业化管理制度，强化风险控制，促进XX公司健康保险业务的规范运营和稳健发展，特制定本制度。
二、健康保险核保人资格
1本科（含）之上学历，或大专学历且从事核保工作二年之上。
2医学、金融、保险、法律等相关专业，但已有核保工作经历的不受此限制。
3良好的分析判断能力及沟通能力。
4经过健康保险核保专业培训且通过考核。
5较系统掌握保险业务的基础理论知识，健康险核保专业知识及相关学科的基本理论知识。
第一章总则第一条XX保险公司理赔权限分为：总公司总裁室权限、理赔人员权限（按专业险种划分），本管理办法专指理赔人员权限的管理。第二条 授权以理赔人员专业化审核，超机构最高级别理赔人员权限的需由机构分管负责人复核后上报相结合，对不同理赔人员进行差异化授权。第三条总公司对各机构理赔授权实行统一管理，根据...
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为了规范理赔业务管理，本着优化流程、提高效率、防范风险、增进绩效的原则，制定本管理规定。一、理赔人员行为规范理赔人员应根据本管理办法，在公司授权范围内开展各项理赔业务。及时录入、调整未决赔案估损金额，在确保理赔工作质量的同时，做好客户服务工作。理赔人员要遵纪守法，廉洁自律，严禁以赔谋私。理赔人员应本...
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第一章 总 则为实现客服理赔档案管理的规范化、专业化、科学化，防止 客服理赔档案的损毁，保障赔案的完整和安全，促进公司稳健经营，根据国家有关法律法规，结合本公司保险赔案处理的特点，特制定本管理办法。客服理赔档案管理工作是一项专业性较强的工作，在理赔案卷进入档案库后，应遵守相应的一系列规章制度，如保...
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第一章 总 则第一条 为规范机动车辆零配件核价工作，提高机动车辆零配件核价工作效率和准确性，进而提高车险理赔管理水平、成本控制能力和客户服务水平，特制定本办法。第二条 在机动车辆险理赔过程中，凡涉及承保车辆或第三者车辆更换零部件项目的核价工作，均按本办法规定执行。第三条 机动车辆零配件核价权限实行...
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第一章 总则第一条 为促进车险客服规范化建设，提升车险服务水平，规范车险重大赔案管理，保证车险重大赔案能够及时准确处理，实现车险经营的健康发展，特制定本管理办法。第二条 分公司需上报的重大案件的范围(一) 总估损超过8万的车物损案件、单项车物估损超过5万的车物损案件；(二) 人身损害估损超5万案件；...
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第一章 总 则第一条 为明确机动车辆保险人伤案件理赔工作流程，提升机动车辆保险人伤案件理赔管理水平，提高客户满意度，特制订本办法。本办法适用于XX保险公司及各分支机构。第二条 本办法所指的人伤查勘包括人伤案件的现场查勘和人伤查勘。现场查勘是查勘人员在接到涉及人伤的调度任务后及时赶赴事故现场进行查勘或...
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