请详细填写此表，并连同所列索赔文件于保险事故发生后30天内交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码姓名性别/年龄身份证/护照号码
联系电话电邮地址通讯地址/邮编
索赔申请人如为未成年人，请注明：
监护人姓名：
与索赔申请人关系：
银行账户资料（请填写被保险人或其监护人账户，赔款将通过银行转账支付）
户名开户银行（需要具体到省市及地区支行）账号
意外索赔（因意外门诊治疗，须填写此部分）
意外发生之日期时间上午/下午意外发生之确切地点
请详细描述意外发生的原因和经过
受伤结果：受伤□/死亡□受伤部位伤势情况
证人姓名地址联系电话
住院索赔（因意外或疾病住院治疗，须填写此部分）
伤病的名称及症状
首次就诊前该症状已存在多久？
首次接受治疗日期：
主诊医生：
首次接受治疗诊所/医院住院医院名称：
入院日期：出院日期：
珠峰财产保险股份有限公司
服务热线：10108848
其他有关的有效保险
是否向其他保险人索赔？如有，请说明：
保险人：保险单号码：
索赔项目索偿/已赔付金额
反保险欺诈提示
最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）
根据国家有关法律、法规的规定，健康管理服务协议（以下简称“本协议”）是XX保险公司（以下简称“我公司”）与投保人（以下简称“您”）在本着平等、自愿、公平、诚实、信用原则的基础上，就健康管理服务的有关事宜达成的协议。请您仔细阅读，双方将遵照此协议，履行相关权利和义务。您使用我公司提供的健康管理服务，即...
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索赔申请人应正确详细填写此申请表，并连同后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生 30 天内交至：Please complete this form as truthfully and accurately as possible, and return this with the supporting...
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保险单编号：_____________________ 投保人名称：_____________________*分支机构编号：______________ 联系人：_____________________联 系 电 话：_______________传真号码： 电子邮件：________...
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涉及车辆损失的财产损失事故涉及非车辆损失的财产损失事故涉及车辆盗抢事故涉及人身伤亡事故 抢救伤者，保护现场 报案 拨打保险公司报案电话，并按照当地交管规定报警或采取自行协商快速处理报案 拨打保险公司报案电话，并按照当地公安部门规定报警报案 拨打保险公司报案电话，并向交警报警协助查...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-09-03
基本信息： 保险单号/投保人名称XX银行股份有限公司信用卡中心信用卡卡种□一般个人卡（卡片名称_______________）□美国运通卡（□金卡 □绿卡）信用卡卡号被保险人信息姓 名联系电话身份证号码监护人/受益人信息姓 名（如有，则填写）联系电话身份证号码
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填写单位（公章）： 经办人： 经办人电话：序号保单号投保人涉及农户数（ 户） 起保日期保险期限(月)投保数量(亩)单位保额(元)保险费率(%)保费总额（ 元） 标的地点投保人联系电话合计 其中脱贫、 监测户 合计 1.中补央贴财政 2.市补级贴财政 3.区补级贴财政 4自.农筹户 5他
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-07-22Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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