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珠峰财险意外及疾病保险索赔申请表(2页).pdf

请详细填写此表,并连同所列索赔文件于保险事故发生后30天内交给保险人。根据案情需要,保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。

被保险人/索赔申请人资料

保险单号码姓名性别/年龄身份证/护照号码

联系电话电邮地址通讯地址/邮编

索赔申请人如为未成年人,请注明:

监护人姓名:

与索赔申请人关系:

银行账户资料(请填写被保险人或其监护人账户,赔款将通过银行转账支付)

户名开户银行(需要具体到省市及地区支行)账号

意外索赔(因意外门诊治疗,须填写此部分)

意外发生之日期时间上午/下午意外发生之确切地点

请详细描述意外发生的原因和经过

受伤结果:受伤□/死亡□受伤部位伤势情况

证人姓名地址联系电话

住院索赔(因意外或疾病住院治疗,须填写此部分)

伤病的名称及症状

首次就诊前该症状已存在多久?

首次接受治疗日期:

主诊医生:

首次接受治疗诊所/医院住院医院名称:

入院日期:出院日期:

珠峰财产保险股份有限公司

服务热线:10108848

其他有关的有效保险

是否向其他保险人索赔?如有,请说明:

保险人:保险单号码:

索赔项目索偿/已赔付金额

反保险欺诈提示

最大诚信是保险合同基本原则,保险欺诈将承担以下责任:

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,将会受到最高十年以上有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条款件的,以保险诈骗罪的共犯论处(详见《刑法》第198条)

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  • 更新时间:2020-10-12
  • 资料性质:授权资料
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