鉴于本单位已向中国太平洋保险公司苏州分公司投保雇主责任险，现我公司员工发生了保单项下的事故，故按保险合同约定提出索赔要求。
被保险人：
保险单号码： 业务员：
保险期限：
索赔明细（超过部分可自附明细）
工号 姓名 就诊日期 误工天数 备注
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴 定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
索赔申请人声明
本公司声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。
被保险人签章：
先生/女士（身份证号 ），为众惠财产相互保险社（以下称众惠相互）保险单（投保人 ）下被保险人， 因 于 年 月身故， 保险单约定的身故保险金共计￥ （大写： ）。 根据保险合同约定， 其身故保金受益人为 。根据保险合同索赔权利人提供的相关受益人身份证明文件，确定上述保险金的受益人及受益额为：益人： ...
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本人自愿对众惠财产相互保险社（以下简称保险人）及下列开户银行（以下简称银行）授权如下：一、自动转账领款授权：1、 本人同意保险人委托银行，将授权保险合同 （保险合同号码） 项下的给付/理赔款项，划入本授权书指定的账户；2、 本人确认指定账户的所有人必须为保险合同所订定的相关给付款项的受益人或受益人的...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-09-20
保险合同号码 申请日期投保人姓名 被保险人姓名投保人联系电话 ★ 被保险人联系电话 ★保全申请类型□客户亲办 □委托他人办理 代办人(签名)： 保险代理人员工号：注：1、委托他人办理请同时提供《授权委托书》及受托人有效身份证件。2、代办人为保险代理人员时，请同时填写“保险代理人员工号”。填写说明：请...
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____年____月____日，______________（实际货主）收到____________（承运商、被保险人）RMB__________（大写：人民币_________________________）的赔款，此赔款为保单____________________下
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众惠财险相互保险社：我单位（本人）向贵社投保（险种） _________________险出险,请即派员检验。被保险人名称 保单号码保险期限 保险金额出险时间 出险地点出险标的 备 注出险的主要原因、 事件经过、损失标的、损失范围及程度、 施救经过：损失估计
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-09-10
尊敬的被保险人： 为尽快完成本案保险索赔事宜，请贵单位依下列清单“□”中打“√”项尽快提供有关证明及相关材料，并加盖公章，谢谢。□出险通知书、索赔申请书；□损失清单、救护费用清单；□保险单正本复...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-09-08Copyright © 2009-2020 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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