鉴于本单位已向中国太平洋保险公司苏州分公司投保雇主责任险，现我公司员工发生了保单项下的事故，故按保险合同约定提出索赔要求。
被保险人：
保险单号码： 业务员：
保险期限：
索赔明细（超过部分可自附明细）
工号 姓名 就诊日期 误工天数 备注
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴 定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
索赔申请人声明
本公司声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。
被保险人签章：
致：保险公司（以下简称“贵公司”）本授权人系本保险合同（保险合同编号为：）之□投保人□被保险人□未成年人之法定监护人□投保人的法定继承人，现授权委托□女士□先生（身份证件类型：，身份证件号码：，联系电话：，身份证件有效期起止日期：年月日至年月日或□长期）前往贵公司办理本保险合同变更事项。被授权人是授...
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For a claim to be valid, the following two pages (Part A and B) must be completed and submitted to MSH CHINA ENTERPRISE SERVICES CO.,LTD. (hereinafter...
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XX保险有限公司（以下简称“XX保险”）为与您订立合同、履行与您签订的合同、提供相关售后服务、提供相关增值服务、提供其他金融产品和服务、市场调研、数据处理及分析、直接行销、履行法定职责或法定义务等合法目的，将1）直接或通过第三方收集您（包括您所代表的自然人，包括但不限于投保人、被保险人、受益人）的个...
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保险合同编号：。投保人姓名：被保险人姓名：。被保险人/投保人告知事项（如申请投保人豁免保险费责任的保险，且投被保险人非同一人，请投保人同时完成自身情况的告知）如主险是意外伤害类保险，请填写1-4项；如主险非意外伤害类保险，请填写1-20项被保险人是否投保人是否1.您是否计划未来一年内前往国外定居或工...
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保险合同号码 申请事项 □生存金 □年金 □满期金*保险金受益人姓名： *性别：□男 □女 *出生年月日： 。*职业名称： _____________________ *职业代码（保险公司填写） ： 。*国籍：□中国 □美国 □其它 居住国家： .*与被保险人关系： □本人 □配偶 □父子 □父女 ...
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一、投保人（以下简称“本人”）已认真阅读并完全同意以上所有内容；二、本人已理解“XX保险”是指XX保险有限责任公司（以下简称：公司或XX保险）；三、你公司提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任以及责任免除条款本人均已阅读并了解；四、本投保单中所填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-09-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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