鉴于本单位已向中国太平洋保险公司苏州分公司投保雇主责任险，现我公司员工发生了保单项下的事故，故按保险合同约定提出索赔要求。
被保险人：
保险单号码： 业务员：
保险期限：
索赔明细（超过部分可自附明细）
工号 姓名 就诊日期 误工天数 备注
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险欺诈犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴 定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5,000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
索赔申请人声明
本公司声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。
被保险人签章：
填写须知： 本申请书必须由享有保险金申请权的申请人如实填写并亲笔签名。保险合同号：申请人信息姓名 性别 国籍 □中国 □其他 证件类型 □身份证 □其他证件号码 有效期至 与投保人的关系职业 联系电话 联系地址申请人身份 □被保险人 □被保险人的监护人 □身故受益人 □受益人的监护人 □其他领款方式...
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保险合同号：申请人信息姓名 性别 国籍 □中国 □其他 证件类型 □身份证 □其他证件号码 有效期至 与投保人的关系职业 联系电话 联系地址申请人身份 □被保险人 □被保险人的监护人 □身故受益人 □受益人的监护人 □其他领款方式 □现金 □转账 账户类型 □银行卡 □银行存折 开户行名称开户行所在...
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投保单号/保险合同号： 姓名：客户类别：□ 投保人 □ 被保险人 □ 受益人本人声明：□ 1.仅为中国税收居民 □ 2.仅为非居民□ 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民如在以上选项中勾选第 2 项或者第 3 项，请填写下列信息：姓（英文或拼音）： 名（英文或拼音）：出生日期：现居地址（...
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尊敬的客户：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能，可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品，保护您的合法权益，中国保监...
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告知栏 保险合同号：请填写或回答下列问题， 并在选择项后的□中打“√ ”。 选择“是” 者请在“说明栏” 中详细说明。注意： 如对保险合同投保状况进行补充告知， 仅勾选问题 01。 如申请复效、 新增附加险（ 附加投保人豁免险系列请填写反面内容） 等项目， 请勾选问题 02-20。如申请投保人变更项...
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尊敬的客户：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤贱.疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄.期限时，保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能，可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品，保护您的合法权益，国家金融...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-04-11Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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