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招商局仁和人寿理赔申请书(医疗、残疾、重疾责任)(2页).pdf

保险合同号码:

申请人信息

申请人姓名: 

性别: □男 □女 

国籍: □中国 □其他 

职业:

( 请务必填写申请人本人电话, 勿填写业务员或代办人电话 )

手机: 固定电话:区号 号码 EMAIL:

联系地址: 省 /直辖市 市 区/ 县 

邮编:

证件类型: □身份证 □其他 证件

有效期: 至 年 月 日/ □长期 号码

申请人身份: □被保险人 □投保人 □被保险人的监护人 

是投保人的: □本人 □父母 □配偶 □子女 □其他关系

转账信息

户名: 开户银行:

账号:

其他信息

申请类型 ( 可复选 ): □意外医疗 □疾病医疗 □重大疾病 □意外残疾(失能) □疾病残疾(失能)

出险人是否在其他保险公司投保人身保险: □否 □是 承保公司

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  • 更新时间:2019-12-14
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