保险合同号码：
申请类型： □意外身故 □疾病身故
□意外医疗 □疾病医疗 □重大疾病 □意外残疾（失能） □疾病残疾（失能）
身故人类型： □被保险人 □投保人 □被保险人之配偶 □被保险人之子女
身故人姓名：
国籍： □中国 □其他 职业：
身前居住地或单位地址 省/直辖市 市 区/县
邮编
证件类型：□身份证 □其他
证件号码
有效期：至 年 月 日/ □长期
事故时间：
事故地点：
事故原因和经过/诊疗过程（若属意外事故，请详述导致意外的原因、意外经过及结果）：
身故人是否在其他保险公司投保人身保险： □否 □是 承保公
被保险人保险单号 保险标的保险金额 保险期限出险地点 出险日期
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被保险人：批单申请号申请事由：被保险人签章：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-11
事故者姓名身份类型□ 主被保险人 □ 连带被保险人 □ 受益人/监护人性别年龄保单号码身份证号伤者 现状□ 已痊愈 □ 治疗 中 □ 其他申请 类型□ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病□ 意外残疾 □ 疾病残疾□ 女性生育□ 意外身故 □ 疾病身故□ 其他 ：若申请身保险金， 请填写《身故受益人...
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被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期 / 保险期间 由 至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间 上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-08
投保人：保险单号： 立案号：保险期限： 出险日期：出险地点： 出险被保险人姓名：出险被保险人证件号码： 出险被保险人年龄：如出险被保险人数超过 1 人，可后附出险被保险人清单，清单中需包括出险被保险人姓名、证件号码及出险被保险人签字栏。出险情况、主要原因及救治经过：出险被保险人签字： 日期： 年 月...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-07
基本信息申请信息保险合同号码申请日期： 年 月 日申请方式： □亲办 □委托代办（如选择该项，请填写人信息） □委托代办（如选择该项，请填写人信息）代办人类型：□保单服务员 □银保客户经理 □直系亲属： □直系亲属： ○父母 ○配偶 ○子女批单送达方式： □ 邮寄□ 自领申请人信息姓名：性别： □男...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-05Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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