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招商局仁和人寿保险理赔申请书(身故责任)(4页).pdf

保险合同号码:

申请类型: □意外身故 □疾病身故

□意外医疗 □疾病医疗 □重大疾病 □意外残疾(失能) □疾病残疾(失能)

身故人类型: □被保险人 □投保人 □被保险人之配偶 □被保险人之子女

身故人姓名:

国籍: □中国 □其他 职业:

身前居住地或单位地址 省/直辖市 市 区/县

邮编

证件类型:□身份证 □其他

证件号码

有效期:至 年 月 日/ □长期

事故时间:

事故地点:

事故原因和经过/诊疗过程(若属意外事故,请详述导致意外的原因、意外经过及结果):

身故人是否在其他保险公司投保人身保险: □否 □是 承保公

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