甲方：
乙方：
性别： 年龄： 联系方式：______________
身份证号：
事故经过：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，双方自愿达成如下协议：
一、甲方已为乙方就此次工伤事故申请社保□伤残/□死亡赔偿金，
金额：人民币______________，大写______ ________,相关赔款将于工伤部门审核结束后以银行转账方式直接由社保帐户转入□乙方帐户/□由甲方待收并与下述伤残赔偿金一并转账支付于乙方；
二、甲方同意除上述社保赔偿外另行支付乙方如下费用：
1）一次性伤残赔偿金：人民币 _____元，大写______ ________；
2）其他：人民币_____________元，大写______________。
三、甲方支付上述二点赔款后不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张；
致尊敬的 :贵公司于 年 月 日报称的 事故，向我司申请索赔；我司已收到下表打“ √ ”的资料：1、投保及基础资料□ 保单、保险协议、批单、投保清单 □ 公司简介□ 营业执照、税务登记证、经营许可证 □ 租赁合同□ 土地使用证或房产证2、索赔资料□ 索赔申请书 □ 事故现场照片及摄像记录□ 详细事故...
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保险合同号码：申请人信息申请人姓名： 性别： □男 □女 国籍： □中国 □其他 职业：( 请务必填写申请人本人电话， 勿填写业务员或代办人电话 )手机： 固定电话：区号 号码 EMAIL：联系地址： 省 /直辖市 市 区/ 县 邮编：证件类型： □身份证 □其他 证件有效期： 至 年 月 日/ □...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-14
基本信息申请信息保险合同号码申请日期： 年 月 日申请方式： □亲办 □委托代办（如选择该项，请填写人信息） □委托代办（如选择该项，请填写人信息）代办人类型：□保单服务员 □银保客户经理 □其他批单送达方式： □ 邮寄□ 自领申请人信息姓名：性别： □男 □女出生日期： 年 月 日证件类型：□身份...
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被保险人保险单号 保险标的保险金额 保险期限出险地点 出险日期
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被保险人：批单申请号申请事由：被保险人签章：
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事故者姓名身份类型□ 主被保险人 □ 连带被保险人 □ 受益人/监护人性别年龄保单号码身份证号伤者 现状□ 已痊愈 □ 治疗 中 □ 其他申请 类型□ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病□ 意外残疾 □ 疾病残疾□ 女性生育□ 意外身故 □ 疾病身故□ 其他 ：若申请身保险金， 请填写《身故受益人...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-10Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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