由被保险人填写正反面并由其本人签名
To be completed by the Insured and
please sign the Declaration overleaf
被保险人姓名 Insured Name .(Name on China ID Card)
姓/Surname： 名/Given name:
性别 □ 男性 Male
Sex □ 女性 Female
出生日期(Date of Birth)
年 Y 月 M 日 D
基本月薪(Monthly Salary)
RMB 元/Yuan
□ 身份证China ID Card
□ 其它证件 ( Other certificate)
请在下面空格处填写对应号码:
Please fill the related number in the blank:
婚姻状况（Marital Status）
□ 未婚 Single
□ 已婚 Married
□ 离婚 Divorced
□ 丧偶 Widowed
职位（Position）
工种（Occupation）
工作范围/Duties:
您是否有机动车辆驾驶执照?(如有，请详述驾照类型)
Do you have any Driving License? If “yes”,
please give the type of the license.
您是否有驾车肇事记录？
Do you have any record of causing an accident?
您是否参加危险性或比赛性运动，请在此详述。
基本信息申请信息保险合同号码申请日期： 年 月 日申请方式： □亲办 □委托代办（如选择该项，请填写人信息） □委托代办（如选择该项，请填写人信息）代办人类型：□保单服务员 □银保客户经理 □其他批单送达方式： □ 邮寄□ 自领申请人信息姓名：性别： □男 □女出生日期： 年 月 日证件类型：□身份...
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被保险人保险单号 保险标的保险金额 保险期限出险地点 出险日期
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被保险人：批单申请号申请事由：被保险人签章：
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事故者姓名身份类型□ 主被保险人 □ 连带被保险人 □ 受益人/监护人性别年龄保单号码身份证号伤者 现状□ 已痊愈 □ 治疗 中 □ 其他申请 类型□ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病□ 意外残疾 □ 疾病残疾□ 女性生育□ 意外身故 □ 疾病身故□ 其他 ：若申请身保险金， 请填写《身故受益人...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-10
被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期 / 保险期间 由 至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间 上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-08
投保人：保险单号： 立案号：保险期限： 出险日期：出险地点： 出险被保险人姓名：出险被保险人证件号码： 出险被保险人年龄：如出险被保险人数超过 1 人，可后附出险被保险人清单，清单中需包括出险被保险人姓名、证件号码及出险被保险人签字栏。出险情况、主要原因及救治经过：出险被保险人签字： 日期： 年 月...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-07Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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