被保险人
保单号码
身份证号
保险期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
是否本人申请： □ 是 □ 否
受托人姓名： 联系人： 电话：
出险时间 年 月 日 时 出险地点
出险类别 □ 意外门诊 □ 疾病门诊 □ 意外住院
□ 疾病住院 □ 伤残 □ 疾病身故 □ 意外身故
出险原因、经过及施救情况：
账户信息：（被保险人本人）
账户名：
开户行： 账号：
兹声明本人填写的资料及提供的单证均为真实情况，无任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任，且视为自动放弃本次索赔；同意并委托保险公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，不得因此追究相关单位或个人任何责任，并声明如下：
1）委托书由本人亲自填写，如他人冒名代填代签，由填写人承担相应的民事责任，与保险公司无关；
2）保险公司依据上述委托履行保险金给付程序，若产生经济纠纷,与保险公司无关；
3）因账号提供错误，导致理赔款项转入他人账户的，保险公司不承担任何责任。
被保险人/申请人（签章）
备注: 签章处需手写或盖章
鉴定基准日：年 月 日〔201 〕 号车属单位(车主)车型车牌号 序号修理项目鉴定金额（元）序号换件项目鉴定金额（元）
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-21
贵单位与 年 月 日发生 事故一案，请提供以下打“√”项的手续：□ 1、保险单、投保单、批单、特别约定和特约条款、保险费发票及投保标的明细表影印件；□ 2、出险通知书、财产损失清单及计算损失的单价凭证（加盖公章）；□ 3、索赔申请（详细描述出险时间、地点、起因、经过等整个出险情况、抢救的措...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-18
险种：___________保单号码：_____________被保险人：_____________承保公司：中国平安财产保险有限公司上海分公司上海分申请批改生效日期：______年____月________日申请批改事项：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-11
致：XX保险有限公司：兹因本公司 （授权人）中征码（贷款卡编码）： 向XX保险有限公司（被授权人）申请关税保证保险业务，本公司不可撤销地授权XX保险有限公司及其所属分支机构，在向本公司提供保险产品和保险服务以及与本公司开展其他业务过程中有权依据《征信管理条例》进行以下行为：一、信...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-06
保险类别 保险单号码 批单号码被保险人：申请事由：从 年 月 日起
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-27
〔201 〕号车属单位（车主）车型车牌号 序号损失项目损失程度修理方式序号换件项目
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-25Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
您是否真的需要安全退出？
确认退出
