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易安财险理赔申请书(意健险类)(1页).pdf

被保险人 

保单号码

身份证号 

保险期限 

自 年 月 日起至 年 月 日止

是否本人申请: □ 是 □ 否 

受托人姓名: 联系人: 电话:

出险时间 年 月 日 时 出险地点

出险类别 □ 意外门诊 □ 疾病门诊 □ 意外住院 

□ 疾病住院 □ 伤残 □ 疾病身故 □ 意外身故

出险原因、经过及施救情况:

账户信息:(被保险人本人)

账户名:

开户行: 账号:

兹声明本人填写的资料及提供的单证均为真实情况,无任何虚假和隐瞒,否则愿承担相应的法律责任,且视为自动放弃本次索赔;同意并委托保险公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜,不得因此追究相关单位或个人任何责任,并声明如下:

1)委托书由本人亲自填写,如他人冒名代填代签,由填写人承担相应的民事责任,与保险公司无关;

2)保险公司依据上述委托履行保险金给付程序,若产生经济纠纷,与保险公司无关;

3)因账号提供错误,导致理赔款项转入他人账户的,保险公司不承担任何责任。

被保险人/申请人(签章)

备注: 签章处需手写或盖章

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  • 更新时间:2019-07-06
  • 资料性质:授权资料
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