被保险人
保单号码
身份证号
保险期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
是否本人申请： □ 是 □ 否
受托人姓名： 联系人： 电话：
出险时间 年 月 日 时 出险地点
出险类别 □ 意外门诊 □ 疾病门诊 □ 意外住院
□ 疾病住院 □ 伤残 □ 疾病身故 □ 意外身故
出险原因、经过及施救情况：
账户信息：（被保险人本人）
账户名：
开户行： 账号：
兹声明本人填写的资料及提供的单证均为真实情况，无任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任，且视为自动放弃本次索赔；同意并委托保险公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，不得因此追究相关单位或个人任何责任，并声明如下：
1）委托书由本人亲自填写，如他人冒名代填代签，由填写人承担相应的民事责任，与保险公司无关；
2）保险公司依据上述委托履行保险金给付程序，若产生经济纠纷,与保险公司无关；
3）因账号提供错误，导致理赔款项转入他人账户的，保险公司不承担任何责任。
被保险人/申请人（签章）
备注: 签章处需手写或盖章
保险合同编号: —客户须知:1. 本申请书适用于保险金受益人授权给付账户，或对保险金账户中的保险金进行领取的情形；2. 该申请需由保险金受益人提出，若有多个受益人， 需同时申请，一人填写一份；3. 可申请全部或部分领取；部分领取的金额需为 100 元的整数倍。客 户 填 写 内 容1.□保险金给付账...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-24
填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合!被保险人：组织代码： 地址：省（市）市（县/区）路号 企业背景资产总额（万元）建厂年份 厂区面积（m2） 员工人数 企业所有制性质 □民营 □中外合资 □国有上年盈...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-23
被保险人资料：被保险人姓名 身份证件号码 联系地址（必填） 邮编 直接联系电话（必填） E-mail 申请理赔项目及相关保险合同资料：保险合同编号 生效日 申请险种是否是身故件 □是□否是否需要残疾鉴定 □是□否是否按时缴纳续期保费 □是□否是否曾有复效或变更 □是□否（若“是”，请描述）保险事故...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-22
填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合!被保险人：组织代码： 地址：省（市）市（县/区）路 号 企业背景资产总额（万元）建厂年份 厂区面积（m2）员工人数 企业所有制性质 □民营 □中外合资 □国有上...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-21
填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合!被保险人：机构代码： 地址：省（市）市（县/区）路 号 企业背景资产总额（万元）建厂年份 厂区面积（m2） 员工人数 企业所有制性质 □民营 □中外合资 □国...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-20
尊敬的 女士：感谢您投保建信人寿保险有限公司推出的俏佳人保障计划，您在得到保险保障的同时，还免费享有如下所述的有关重大疾病关爱增值服务，如下内容请您阅知，如您有任何疑问，请致电全国统一客服热线[400-8855-668]。1、 按照您投保俏佳人保障计划的基本保额，您可以享受如下会员资格所属的服务项目...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-08-18Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
您是否真的需要安全退出？
确认退出
