永诚-GBG留美护航学生保险理赔申请表（5页）.pdf

This claim form is to be used only if your 

provider did not file claims directly to GBG 

on your behalf. Return this form along with 

fully itemized bills and diagnosis to the address 

below. Claims Services recommend claims to be 

submitted within one hundred eighty days (180) 

after first day of treatment.

仅当您的医疗服务机构未直接以您的名义向GBG申请赔理时，您才需要填写此表。

将本申请表填妥后，连同完整的收费清单及诊断证明 寄往如下地址。

理赔服务中心建议在治疗结束后起的（180）天内，尽快提交理赔申请。

*GBG China Claim contact information *GBG 

中国理赔联系信息：

Shanghai Claims Center: Suite 2104,SCG Datang 

International Plaza, 868 Yinghua Road, 

Shanghai 201204, P. R. China

上海理赔中心：上海市浦东新区樱花路868号建工大唐国际广场2104室 邮编201204；

Tel电话: 400-816-9300；

Email电子邮件: aicclaims@gbg.com； 

Claim Status Inquiry

理赔状态查询: aicclaims@gbg.com

*GBG is a Claims Service Center 

authorized by Allturst Insurance

*GBG是永诚保险授权的理赔服务中心

Section 1: Policyholder Information 

第一部分：投保人信息

Name投保人姓名

Policy No. 保单号码

Member No. 会员号

Current Resident Address and Country

当前居留国家及居住地址

E-Mail电邮

Mobile Phone 手机号码