某保险公司客户问卷--6个月内婴幼儿健康问卷（2页）.doc

被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单 编号：____________________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1、不能提供被保人儿童保健手册的原因    
2、A、出生时的身高、体重？
B、出生时有无早产、难产、窒息等情况？
C、出生时有无使用产钳等辅助器械？    A、身高        厘米   体重      公斤
B、□无  □有  请详述               
C、□无  □有  请详述               
3、喂养方式    □母乳          □人工         □混合
4、是否常去户外？    □否     □是
5、是否按时添加辅食？    □否     □是
6、是否按时加服鱼肝油？维生素D? 钙片？    □否     □是
7、是否按要求接受预防接种？    □否     □是
8、是否定期进行婴幼儿健康体检？    □否     □是   结果                        
9、睡眠是否良好？    □好     □易醒      □不安或夜惊
10、皮肤黄染持续时间？何时消退？    
11、是否存在畸形？    □否     □是   请详述                    
12、A、被保险人是否有兄弟姐妹？
    B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病？         
C、被保险人是否与父母一起生活？
D、兄弟姐妹是否均已投保？    A、□否  □是  共有       个孩子
B、□否  □是  请详述                         
C、□否  □是
D、□否  □是
13、A、有无因病住院？
    B、住院次数及住院原因？    A、□无  □有
B、共住院    次  原因                 
14、大便（次数/性状）
是否患婴幼儿消化系统疾病？    _____次/天   颜色       □稀     □稠
□否     □是   请详述                   
15、是否曾患疝气？    □否     □是   请详述                  
16、曾否出现过“高热惊厥”？几次？    □无     □有   次数             
17、智力发育项目：
抱直时头稳定，仰卧位时能转为侧位，
能伊呀发音，能用手摸东西，
头部可随看到的物或听到的声音转动     □不能   □能  
□不能   □能  
□不能   □能