某保险公司客户问卷--青光眼（1页）.doc

被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单 编号：____________________本公司想了解的病史资料是：    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？    
2.是否有相关症状？（眼压升高、视野变小、视觉模糊、头痛、眼痛）    2.□是    □否，如有请详述。
3.在哪家医院就诊？     
4.是否有相关原因？
是否已明确诊断青光眼？    
4. □是    □否，如有请详述。
□是    □否，如有请详述。
5.检查情况
(a)视力？
(b)眼压？
(c)视野？      
(a)左：      右：      。
(b)眼压：
(c)视野：
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
6.(a) (b)
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     
7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期？    
9.请提供相关病历及检查资料。    
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。