某保险公司客户问卷--体重问卷（1页）.doc-业务单证-保险资料库

某保险公司客户问卷--体重问卷（1页）.doc

被保险人姓名：___________            投保申请号码：_______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
1.您目前的身高/体重：身高：    cm；   体重：    kg
2.您在过去一年中，体重有无增/减变化？原因是什么？
答：体重  □增加  □减少：       kg；原因：
您对自己体重情况的叙述：□一贯消瘦；□近    年消瘦，原因：                           。
□其他叙述：                                                                         。
3. 您是否因为患有疾病而消瘦？    答：□是  □否；
若是，请写出疾病名称：
4. 您是否曾经由于消瘦、有不适症状、有异常体征或表现而就诊？    答：□是  □否；
若是，请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称：
5. 您是否曾经接受某些治疗？    答：□是  □否；若是，请回答：
(a)治疗的方法：□药物治疗：请写明药物名称和药物剂量
□手术治疗：请写明手术名称、手术范围
(b)治疗的效果：
6.以上治疗持续时间：从        年      月      日始，至