太平人寿消化系统疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

太平人寿消化系统疾病问卷（1页）.pdf

投保单号：业务员：
1.您何时诊断患有消化系统疾病？当时病情如何？
时间：
症状○食欲减退○恶心○返酸○呕吐○腹痛○腹泻○黄疸○便泌
疼痛与饮食的关系○空腹○餐后○其他
发作频率每次每次发作持续时间
第一次发作时间最后一次发作时间
3.您是否曾有过消化道出血？如有，请详述。
○是 □呕血 □黑便 □其他时间
○否
4您曾行何种检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
○X线摄片○胃镜或肠镜 ○ B超○ CT
○病理检查○其他
结果
5.诊断名称及日期。
病名日期
6.治疗方法及效果。
如有病历，请一并提供。
○药物药名
用药时间疗效
○手术手术名时间
病理疗效
7.因该病的病假时间和日期
时间日期
8.是否有并发症？
9.您最近一次去医院随访是什么时候？做何检查与治疗？结果如何？
10.您是否有吸烟、饮酒史
吸烟○是时间年每日支 ○否
饮酒○是种类时间年每日两 ○否