太平人寿心脏疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

太平人寿心脏疾病问卷（1页）.pdf

投保单号：业务员：
1.您何时、因何症状发现患有心脏病？
时间
症状
2.请说明疾病的诊断结果和严重程度。
疾病名称：
3.您是否接受过以下检查？结果如何？
如有相关报告，请一并提供。
○胸部X线片
○心电图/运动心电图/24小时动态心电图
○心脏彩超
○冠状动脉造影
○其他
结果
4.您是否进行药物治疗？
如有病历，请一并提供。
○是药名
剂量用药时间
○否
5.医生是否建议您做心脏外科手术？（如是，请说明时间、诊断医院名称）
○是
○否
6.您是否已经进行了心脏外科手术？（请告知您的心脏外科手术名称、在哪家医院进行的外科手术？手术后效果如何？）
○是
○否
7.目前您的心脏功能情况
登楼时，登至楼感气急、胸闷或胸痛
行走时，走米感气急、胸闷或胸痛
8.您是否有下列情形？
心动过速或过缓 ○是每分钟次 ○否
高血压 ○是血压值 ○否
心脏扩大 ○是 ○否
9. 您是否因病而无法工作？
○是时间 □月□年
○否
10.您的亲属中是否有心脏病、心功能不全患者？
○是病名
○否