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恒安标准人寿客户问卷--身体残疾-跛行(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 40KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:                        投保申请书/保险单 编号:              。
本公司想了解的病史资料是:          身体健康情况                         。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发现跛行日期?     1.
2.您的跛行表现?
3.是否有与跛行相关的医学诊断?     3. □是   □否
4.您是否存在下列情况?
(a)可不借助任何器械,独立行走;
(b)借助拐杖等协助行走及活动;
(c)凭借轮椅进行日常活动;
(d)反复出现泌尿系感染或上呼吸道感染。    4. □是   □否
(a)
(b)
(c)
(d)
5.您是否因此就诊?请您提供病历、化验、X光检查资料。     5.
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    6.(a) 
(b)
7.您是否曾因跛行而中止日常生活和工作?
如是,请详述。     7 .□是   □否
8.最后接受治疗的日期?     8.

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