恒安标准人寿客户问卷--血小板减少（1页）.doc

被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________本公司想了解的病史资料是：血小板减少
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？如出现皮肤大面积出血，特别是肢体，上胸部和颈部的皮肤；牙龈出血；胃肠道出血；泌尿生殖道出血等    2.
3.发病诱因？诊断？     3.
4.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？
(c)病情为急性或慢性？
(d)发病时血小板计数？ 
(e)严重性？（轻度、中度、重度）
(f)是否因出血引起失能？
(g)最近一次发作的日期？    4.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
5.在哪家医院就诊？请提供病历及化验资料？     5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称，如是否实施脾切除）
(b)治疗的效果怎样？    
6.(a)  
(b)
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期？     8.
9.目前（近一个月内）血小板计数？    9.
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。
被保险人/监护人签字：
投保人  签字 ：
陈述日期：______年______月______日